【專題記者王若璞、翁芊儒、劉俊華、李怡瑤、楊旻蓁、曾品媛綜合報導】打無痛分娩針、剪會陰、剃陰毛，這些情形大部分是台灣的孕婦在生產之際會遇到的情況，若是遲遲無法分娩時，甚至要服用催產藥催生。不論是自然產還是剖腹產，孕婦看似都只有醫療介入的生產方式可選擇；然而事實上卻有一群人，能幫助孕婦以較少醫療介入且回歸自然的方式生產，這群人便是我們不常接觸的助產師。<b>另一種生產的可能：致力於「自然分娩」的助產師在現今的台灣提到助產制度時，大部份人還停留在落後、不具有專業知識的既定印象。但原本僅具備單純接生功能的「產婆」，到了現代已演變為可依孕婦需求、客製化生產過程的專業「助產師」。助產師是一個多功能的角色，除了負責產前教育、接生（自然產）以及產後諮詢的工作外，也根據孕婦個人的特殊性與需求給予建議，並配合孕婦想要的生產姿勢施行人性化生產。 助產師蔡菊鎂(左二)五個月前為徐榕(右二)接生，並在產後持續關照產婦及提供衛生教育。　圖／楊旻蓁攝產婦徐榕目前育有一名五個月大的寶寶，因為崇尚自然生產而選擇健保特約助產所，由助產師接生。她提到，相較於醫院體系的流程，助產師會借由跟孕婦詳細討論的方式，充分告知生產狀況，給予她們很大的信心，並持續了解她們的身體狀況，成為孕婦身心理上的守護者。相較於醫師的醫療專業，國立台北護理健康大學助產及護理健康照護系教授高美玲肯定助產師在「促進自然分娩」的功能。大多的台灣醫師相較於國外，如果碰到脫離產程參考標準的孕婦，就會採取催生，導致醫療介入的連鎖反應。如此便累積許多不必要的有形（醫療資源）、無形（孕婦與嬰兒健康）成本。衛福部曾在2014年向婦產科醫學會提出「生產企劃書」方案，讓孕婦能在臨盆前與醫師討論後，選擇希望的生產姿勢、減痛方法，但流於制式化的書面形式，孕婦與醫師間缺乏深入對話，因此無法反應孕婦真正的需求，也有醫師擔心會影響臨場判斷。助產學會常務理事、國立台北護理健康大學助產及護理健康照護系兼任教師郭素珍，以無痛分娩針為例，雖然可以降低生產的疼痛感，但使用藥物可能會產生副作用，干擾荷爾蒙的分泌。她指出，重要的是教導孕婦該如何面對生產疼痛，不應只注意到打針後「不會痛」，而忽略了背後更多的風險。 打針後因麻醉導致腹部鬆馳，孕婦不懂該如何用力推出嬰兒，子宮收縮減慢，因此要打催生劑刺激子宮收縮，然而打催生也有可能影響胎兒心跳，於是又要為孕婦戴上胎兒監視器，孕婦只能維持躺著的姿勢，更有機會要用上真空吸引器械，產程也因此延長。打針後因麻醉導致腹部鬆馳，孕婦不懂該如何用力推出嬰兒，子宮收縮減慢，因此要打催生劑刺激子宮收縮，然而打催生也有可能影響胎兒心跳，於是又要為孕婦戴上胎兒監視器，孕婦只能維持躺著的姿勢，更有機會要用上真空吸引器械，產程也因此延長。助產師透過改變生產姿勢（成蹲姿或跪姿等）替代不必要的催生方式，在生理性生產的專業上協助醫師減少醫療介入。一般的醫師可能習慣讓孕婦以躺姿接生，孕婦必須要自行移動上產台；但助產師會依照孕婦當下想要的姿勢，如蹲姿、跪姿、趴姿或是水中生產，以孕婦需求為優先考量。<b>消失師的助產師：助產教育制度的演變根據民國103年國民健康署出生通報，台灣由醫師接生的嬰兒佔99.90％，而由助產師接生僅佔全部的0.06％，顯現當今社會選擇由助產師接生的孕婦仍屬極少數。大部分民眾不了解助產師的工作專業，尋求助產師生產的孕婦則多從網路獲得資訊，甚至有些媽媽以為只有居家生產才需要，不知道部分醫院也配有助產師。早期的護理專科是護理、助產合科，過去助產士多半是護理助產合訓專科或護校出身，但合訓制因雙修緣故，並無法專精在助產專業。加上民國80年助產教育全面停辦，81年公立醫院取消助產師（士）的編制，助產教育走入沉寂，間隔近10年才又重新復甦。相形之下，從民國60年開始，台灣婦產科醫師接生的比率首度超越助產人員，並逐漸爬升至今。助產師王佳音指出，民國六七十年代，婦產科實習規定必須接生數個新生兒。但到她民國82年就讀大學時，助產士考選 制度已被取消。她在畢業後考取護理師執照，長期在產房、產後病房工作。民國88年，因應整體教育程度提升到大學以上，助產系也陸續成立，助產教育重獲重視。國立台北護理健康大學更首設助產所，將助產「士」拉高層級到「師」字輩，因此，民國92年廢除《助產士法》改立《助產人員法》，規定助產師需有護理背景，視助產師為進階專業。然而，目前台灣助產科系仍屬少數，僅有輔英科技大學的助產與婦嬰健康照護系，以及去年九月開設助產系的國立臺北護理健康大學。《助產人員法》上路後，若要考取助產師執照，須有專科學校護理助產合訓科或大學助產科系學歷；而領有護理師、護士或助產士證書，則須有助產研究所學歷。王佳音便是在得悉政府重新開始培育助產師後，到國立台北護理健康大學攻讀助產研究所。助產師林郁晴也以自身經歷為例，表示自己以往在護專、二技學習護理知識，她也提到護理學校助產教育課程少，「基本上只有產科護理學，產科護理學只有小小的章節提到人性化生產」，後來攻讀護理助產研究所才了解到不同的生產方式與助產師的工作。助產教育未能普及導致人才貧瘠，更使得這項專業難以被看見。然而，若教育體制未出現斷層，畢業學生取得助產師證照後，醫院是否有足量的需求容納新進助產人員？<b>助產師重返醫院 試辦計畫後繼無力衛福部在民國103年始辦「友善多元溫柔生產醫院試辦計畫」邀請助產師進駐醫院，試圖減少過度醫療干預，與婦產科醫師合作推行溫柔（生理、自然、陰道）生產。時至今日從六家試辦醫院一路遞減，直至計劃結束前僅存衛福部桃園醫院，原因大致有觀念差異、經費分配、聘任問題、醫療糾紛，以及官方宣導不力等。<b>一、觀念差異獨立開業的助產師蔡菊鎂曾接過一個案。孕婦廖張欐在產前先到醫院生產，在打催生針與吃催生藥後，依舊沒有要生產的跡象，回家休息一個禮拜，才找上蔡菊鎂尋求自然生產的管道。醫院的生產流程需灌腸、剃毛、視情況打催生針、生產時要剪會陰，無法針對孕婦特殊性改變流程。但助產師注重孕婦的個別性，會針對孕婦的個別需求提供不同的幫助。在助產所工作的助產師萬美麗表示，「醫院的立場看到的是一群婦女在懷孕，他看到的是懷孕這件事，可是如果以我來說的話，我看到的是不同的婦女在懷孕。」醫師看待「生產」的觀念也反映在產房人員的配置上。現行醫院大多沒有配置助產人員，不論是醫生或是產房護理人員均視孕婦為「病患」，並不認為生產是一個生理過程。然而萬美麗強調，助產師注重「孕婦在待產的過程中需要多少人照顧？」不同於「一個醫生可照顧多少產婦」的思考模式，呈現醫師與助產師觀念上的差異。醫生和助產師觀念的差異也導致試辦計畫窒礙難行。由於90年代助產教育曾歷經空窗期，導致目前持有執照的助產師不是年紀大、快退休，要不就是初出茅廬，林郁晴提到，「但是我剛畢業考到執照，就算醫院找我去，可是妳的醫生信任我嗎？」因為沒有信任關係，所以醫師也不會放心讓助產師接生。王佳音表示，試辦計畫成效較佳的桃園醫院，是由於院方、醫師共同營造出對助產師友善的環境。醫師能否接受與助產師合作，取決於他的學習背景，「剛開始只有呂醫師比較支持助產，不過與他受訓過程有關，他的指導老師對助產相當友善。」醫師與助產師合作，彼此都要經歷一段磨合期。桃園醫院在五、六年前引入助產師，很多醫師無法接受，因此助產師只能與接受的醫師合作。院方其後向單位人員、醫生介紹助產師，讓他們理解助產師的工作內容。「當他們聽到一些觀念，其實也相當訝異，因為與他們的學習背景不一樣。」王佳音表示，其他醫師漸漸發現助產師與當初想像並不一樣，不但孕婦滿意度高，有些被認為無法自然生產的孕婦，經助產師介入後也能夠自然生產，醫師漸漸發現助產師的價值。與大多醫院產婦須共用待產房有別，桃園醫院注重產婦的生產感受，產婦可以單獨使用一間待產房，家屬也可以陪同產婦休息。圖／劉俊華攝<b>二、經費分配不願具名的婦產科醫師透露，台灣婦產科醫生反對助產師加入醫院，經費分配為一大原因。健保給付接生以孕婦為單位，接生一個孕婦會得到一筆健保給付，給付金額依醫院層級遞減，由上而下分為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所四級。由於每筆健保補助已經不多，又擔心受少子化浪潮衝擊，假如有助產師來分一杯羹，將會分薄婦產科醫師的收入。再加上難產、需剖腹的孕婦屬少數，醫生也需接生自然產的孕婦來獲得給付。而經費問題已然成為一個公開的秘密，成為助產師進入醫院的一大阻力。施麗雯表示，儘管醫院經費充足，但如何分配也有疑慮。「衛福部的試辦計畫預算編制有編入助產師的薪水，但卻不一定有全部交到他們手上。雖然看起來執行的效果不錯，助產師卻無法獲得相對的報酬，很不公平。」若助產師無法獲得接生嬰兒的健保給付，除了接生之餘，有護理師背景助產師還得分擔護理的工作，等於跟護理師領相同的薪水，工作卻更加繁忙。人力成本的增加導致醫院不願多聘請專業助產師，變相使用既有人力支援試辦計畫，試辦計畫的六家醫院除了桃園醫院並無助產師在輔助接生，其他醫院用有助產士執照的護理師去職業登記，並不是真的聘用助產師，而是以「聘用」為名去申請經費；又或是聘僱者根本是護理師而不是助產師，所以根本沒辦法接生。<b>三、人員編制助產師懷著熱忱進駐醫院，卻常因編制問題阻擋聘任新職。雖然助產師需要藉由國家考試取得證照，但大部分都沒有在醫院編制中，且《醫療設置辦法》無強制規定產房必須設置助產師。郭素珍表示，原本建議醫院產房應強制配置至少一名助產師，卻因遭受醫院方及婦產科醫師的反彈，最終條文只有「得」設助產師，而非原先「應」設置的初衷。「目前大概只有桃園醫院，就是一些有試辦計畫的醫院它的組織圖才會有助產師編制，我們醫院是沒有的。」林郁晴表示，醫師人員皆由衛生局核定，若要招收助產師需向衛生局修改組織章程。她也認為助產人員編制的推動，應該從公家機關開始做，「頒布每家公立、部立醫院產房都要設助產師，有這個編制出來其他醫院才會效法，如果沒有辦法有這個編制，其實大家對於助產師可能也只是會想到以前的產婆。」高美玲補充，理想中醫院對助產師的編制，應該以最少五名助產師一組、團隊合作的輪替方式進行。個案從產前、產時、產後、居家訪視都歸屬在同一團隊，助產師與孕婦密切互動下，遇到突發狀況可以避免過勞狀況、互相支援，助產師擁有良好的輪班工作品質，個案自然相對安心。助產師林郁晴表示，為了增加孕婦的安全感與信心，在門診的時候，就會將所有助產師引薦給孕婦認識，孕婦來待產的時候會先告知，「這個班是誰，如果有跨到下一個班是誰，這樣對媽媽來說她也比較放心。」以試辦計畫中，頗具成效的桃園醫院為例，助產師一個禮拜會有一天的諮詢門診，待產的時候三個班：白班、小夜班、大夜班，由當班的助產師陪伴該時段待產的孕婦。「這樣助產師才會有生活品質。」否則隨時有孕婦待產，就跟獨立開業的助產師沒有兩樣，難以有固定的休息時間，一切要以孕婦的肚子為考量。<b>四、醫療糾紛郭素珍表示，在許多婦產科醫師的觀念中，會覺得助產師是把無法處理的爛攤子丟給醫師，發生意外後，法律責任由誰承擔難以界定，加上助產師的介入可能會進一步分擔整體的預算支出，是婦產科之所以會反對的原因。<b>                                                                                                                                                                                                                                                          施麗雯表示，她的助產師朋友曾經碰過一個案例，在生產過程中，孕婦因為想要蹲下來生，所以不斷的央求旁邊的醫護人員讓他從病床下來。助產師真的熬不過孕婦的需求讓她蹲下來生產，卻遭到了婦產科醫師的責罵。「醫生可能會怕醫療糾紛，而不選擇用躺著之外的其他生產方式，因為責任是在他的身上，凸顯了助產師的角色要明確的問題。」施麗雯認為，想要改變台灣的生產模式，最需要做的兩件事情，一個就是醫生的分工要明確，一個就是要界定助產師的角色。對於現今醫界最害怕的醫療糾紛，高美玲有自信若醫療程序執行恰當，環環立即處置判斷是否通報醫師，並不會有責任推卸的問題。舉例來說，若一個案已經破水，護理人員沒有在第一時間做好處置通報醫生，那錯在護理人員，若護理人員立即通報醫生，但醫生延遲診療，那醫生就應負擔醫糾責任。高美玲認為，醫療糾紛並沒有那麼難以判斷，那只是一個阻檔助產師進駐醫院的藉口。<b>不把孕婦當病人：以丹麥四百年經驗為例台北醫學大學醫學人文研究所教授施麗雯曾到丹麥哥本哈根參訪，表示當地助產師的組織跟傳統相當完整，與醫師的分工也十分明確。相較於當地婦產科醫學會僅成立了一百多年，助產科醫學會早已有四百多年的歷史，並由助產師負責了大部份的接生。在懷孕過程中，助產師會以孕婦的意見為主，幫助孕婦尋求最理想的生產，也會透過幫伴侶上課的方式，讓孩子的父親了解該用什麼方式陪產、緩解孕婦的痛苦。在分娩的過程中，助產師會用沖熱水、按摩的方式紓解疼痛，只有在遇到突發狀況、無法自然分娩的情況下，才會由助產師及醫師的兩方討論下，將接生責任轉交給醫生。施麗雯更進一步說明，丹麥與台灣對於「生產」這件事的觀念，存在著諸多不同。「在丹麥，孕婦只要在生產完八小時之內就一定會被送回家，在醫院裡面也不用穿病人袍，因為助產師認為要及早適應環境。」她表示，丹麥人普遍將生產視為一件稀鬆平常的事，相較於台灣較信奉醫療專業介入的重要，丹麥將生產自主權歸還給孕婦，讓孕婦在做每個決定之前，都可以知道之後的影響是什麼，再去規劃最理想的生產藍圖。她表示，醫生或醫院必須重新思考助產師可以怎麼幫助他們，助產師的進入既可以解決婦產科醫生人力不足的問題、又可以了解孕婦的需要，如果只是一昧的因為專業不同而將助產師排除在外，將無助於現今接生模式的改變及進步。<b>減少醫療介入 擁抱溫柔生產四季和安婦幼診所婦產科醫生陳鈺萍表示，以往只要是助產師接生發生意外，就會被放大檢視，但在醫院生產時也會有發生意外的時候，卻不會成為討論焦點。「這樣的報導方式反而更加邊緣化了這些生產管道，但要做的應該是檢視其中缺少了哪些資源跟幫助，才能預防憾事再一次發生。」台灣有99%的新生兒都是被醫師接生，在婦產科醫生主導的觀念之下，並不會讓民眾思考當中的照護品質是否需要被改善。台灣人在乎的只是「母嬰是否均安」，但是對於如何減輕生產時的疼痛、在溝通的過程中如何反映孕婦的需求跟需要、給予生理及心理上的支持，卻是鮮少被討論的。「對第一次生產的孕婦來講，助產師的存在可以幫助她們更瞭解自己的身體狀況、減少不必要的藥物介入。」郭素珍提及，助產師要提倡的並不是在家生產及其他多元生產管道的好處，而是這些助產師在進入到醫院後，如何教會婦女如何認識自己在生產時的身體變化，提供除了專業醫療介入外的「溫柔生產」理念。&nbsp;