【專題記者吳冠緯、戴婧雯、彭嘉輝、李念庭、廖嘉嘉綜合報導】「病人可能會叫我們助理，因為是醫生的助理；不然就是稱呼我們醫生，又有點太高估。只有相對了解醫院工作型態的人，才會了解我們的稱謂。」臺北市立聯合醫院陽明院區復建科專科護理師王筱帆點出普羅大眾對於專科護理師的不熟悉，然而，他們在醫院所扮演的角色，如同住院醫師般重要，不可或缺。現行規範專科護理師共六科，分別為內科、精神科、兒科、外科、婦產科、麻醉科。今年一月衛生福利部公告修正《專科護理師分科及甄審辦法》，除了麻醉科外，其餘五科整併為不分科。併科消息一出，引發專科護理師高度反彈，三軍總醫院一般內科專科護理師林逸榛分享，「我們原本就是有分科的，受的訓練也是分科，你把我們當成人力調來調去，每一科都不專精，失去專科護理師這個角色的意義。醫院會把我們當流動人力，導致照護品質、病人安全層面、自我信心、醫生對我們的肯定度也有差。」儘管衛福部三月底佈告維持分科，併科風波告一段落，專科護理師面臨的問題卻逐一浮現。像是醫師、護理師皆有法源明定權益，而專科護理師附屬《護理人員法》，不僅職權難以釐清，更存在福利制度仍不完善，種種情況導致專科護理師處於水深火熱之中。 在醫療現場，專科護理師（照片中間者）可以和醫師（右）針對病人的狀況、病人的日常照護進行討論，為病患制定最佳的醫療方案。　圖／台灣專科護理師學會提供<b>鮮為人知的醫療後盾 專科護理師建構醫護溝通橋樑「專科護理師可以是醫師與護理師之間最好的溝通管道。」前三軍總醫院護理部副主任林利珍形容，專科護理師有足夠的臨床醫療訓練和經驗，因此照護病人時，當護理與醫療人員在決策上產生差異，專科護理師能在雙方之間擔任溝通協調的角色。大多數專科護理師擔任一般護理師達三年臨床資歷後（註一），經過培訓與考試才能取得專科護理師資格，因此他們是具備兩張國家證照的專業人才，能夠在沒有住院醫師的情況下，提供患者最立即需要的照護。註一：根據《專科護理師分科及甄審辦法》，護理師完成專科護理師訓練前，具護理學士學位者應具備臨床護理師工作年資三年以上，具碩士學位者須達二年以上，博士學位者則須達一年以上。專科護理師如同醫療現場的骨幹，協助處理醫院內的各項事務。與一般護理師相比，專科護理師擁有更進階的工作範疇，除了處理一般護理業務、照護患者、在病房擔任第一線人員外，他們也能在醫師授權之下執行一定程度的侵入性治療（註二）。台大醫院泌尿科主治醫師王碩盟表示，「他們能守在病房對我們（主治醫師）來說是很大的靠山，這些有經驗的專科護理師可以隨時掌握並告訴我們病人狀況。」註二：專科護理師執行監督下之醫療業務範圍包含傷口處置、管路（如：鼻胃管、引流管、尿管）處置、檢查處置及其他處置四個項目，例如傷口的縫合拆線、導管的更換與拔除等等。過去規定只有醫師才能強制執行的業務，在2014年立法院修法通過《護理人員法》第24條修正條文後，有部分慢慢轉移到專科護理師處置的範圍內，專科護理師能夠在醫師監督下執行更廣泛的醫療業務。醫學中心外科系專科護理師陳盈如說明其平時工作內容，主要包括臨床照護、教學和團隊溝通合作，他們會追蹤患者的各項檢驗值、調整用藥，也會與主治醫師或其他醫療團隊討論配合。王筱帆補充，自己平常主要負責照顧病人，以及執行基礎的更換氣管、內管等侵入性治療，在醫師監督下甚至還能代替開立醫囑。「尤其在2019年住院醫師納入勞基法後，受到勞基法工時的限制，許多醫院內的繁雜業務和臨床作業就需要依賴專科護理師。」中山醫療社團法人中山醫院院長朱益宏認為，分擔醫院內一大部分工作的專科護理師，不只能提升主治醫師的工作效率，更是醫療現場不可或缺的存在。王筱帆也分享自身經歷，「由於我的醫院內住院醫師數較少，臨床業務上常需由專科護理師來補足人力缺口。」專科護理師對於病患日常照護更為了解，一定程度上減輕了住院醫師的工作壓力。專科護理師職權定位模糊　經驗與專業皆備卻處處受限由於專科護理師臨床經驗豐富，臨床上常有住院醫師向專科護理師請教問題。不僅限醫師，住院的患者即使不清楚專科護理師的身份，也能感受其專業。「我都會跑去護理站問今天是誰幫我上針，如果是專科護理師來，我就會很安心。」過去曾住在台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕兒童醫院小兒病房的盧妍蓁說。他曾被住院醫師扎針弄到到處瘀青，因此在上針時，更希望由手法純熟的專科護理師操作。甫動完腎臟移植手術的洪女士（化名）也感同身受，他以拔引流管為例，他認為專科護理師較住院醫師更細心。「因為拔引流管的時候會滲組織液，專師會一公分一公分拔，手法更細膩。」儘管專科護理師對醫療現場的貢獻無庸置疑，但在執行業務時仍遇到不少制度帶來的問題。根據《護理人員法》第24條，專科護理師行使業務需由醫師授權，並從中監督指導。然而，法規並未明定監督的界線與程度，醫師對專科護理師的指導與監督僅憑兩者的共識。王筱帆評論，監督程度目前無一定數，他認為需要有更明確的定義，避免遊走在灰色地帶，對專科護理師造成職權不明的困擾。醫師授權給專科護理師，雙方本應共同承擔責任，然而仍有少數醫師沒有落實對專科護理師的授權，讓專科護理師在現場難以執行業務。王筱帆分享經驗，有次他因患者中風打給主治醫師，但醫師表示無法回醫院。「他還理直氣壯地説，這個時候不是該自己做決定嗎？是不是該自己下判斷？」尋求醫師的授權未果，無奈下也只能尋求輪班的住院醫師。雖然僅是個案，但也凸顯出在法規不完整的情況下，專科護理師需承擔界定模糊的後果。理想上，主治醫師、專科護理師與醫療人員們應像個團隊給予患者協助，但實際運作上可能並非如此。林逸榛表示，部分時候若要與責任感較低的主治醫師合作，他會向醫師表明法規並清楚紀錄，以白紙黑字保障自我權益。朱益宏也認為，「監督」一詞的確會有模糊處，但實務上要區分清楚是相當困難的。他也強調：「大部分醫師也會擔心尺度放太寬會讓專科護理師成為『密醫』，因此仍會謹慎界線的處理。」除了職務上的界線模糊外，專科護理師在醫院的定位更是不明確。現行各家醫院管理的方式皆不同，有些歸在護理部下，也有的採共同管理。林逸榛以三總為例分享，專科護理師由護理部與醫療部共管，護理部負責請假出缺勤，醫療部負責考核。以現行業務內容來看，專科護理師的工作更偏向醫師的角色，但專科護理師的身份既非一般護理師也不是醫師，無奈沒有獨立的管理單位，常夾在兩者中間。「專科護理師就像夾心餅乾，每個層面都需要多承擔。」陳盈如說道。中部地區醫院內科專科護理師阿玲（化名）更直率地表示：「請與護理部切割。」從職務界線到現場定位，根據採訪可以得知，專科護理師們對於自身的獨立性有著更高的期待，希望做決策時可以更被接受，獲得更多尊重。 專科護理師（白袍藍衣者）有時會負責向護理師傳達醫療現場的要項，合力照顧病患。　圖／台灣專科護理師學會提供培訓制度仍待完善　薪資低工作多成雙重困境另一個爭議點則是執照甄審前的培訓內容。早年為因應缺乏的醫療人力，醫院設有培訓制度，大量產出專科護理師。然而各醫院培訓方式不同，導致專科護理師的專業度良莠不齊。如今專科護理師人力較為穩定，但仍維持過去的培訓方式，王筱帆感慨道，「各個科有不同的細節和知識經驗，所以理想的狀態，各個科自己培訓，現在是大目標大範圍的一起培訓」。同時陳盈如指出，目前培訓時間短且不夠深入，多數醫院培訓方式，是讓新人直接投入專科護理師的工作。新人必須同時完成原本手邊的護理工作外，還需應付504小時的臨床培訓與184小時的學科課程。「大多數都是早上八點到下午三點四十五實習，下午四點到十二點上小夜班。或是早上實習，凌晨十二點到早上八點值大夜班。」中部醫學中心護理師小明（化名）回想培訓過程，表示期間難以專注學習。然而即便完成專科護理師的臨床訓練，仍有專科護理師抱持疑慮，「擔心自己到底能不能在這樣的考取制度下勝任輔助住院醫師的工作。」陳盈如感嘆道。 除了分擔住院醫師的工作，專科護理師在院內時常要面臨護病比過高的情況，也就是一個專科護理師要負責多名病患，「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會有公告住院醫師日常照顧上限十五人，但專師沒有限定。」王筱帆提到自己過去曾有同時照顧二十八名病患的經驗，即使專科護理師有工時的保障，也只能花額外的時間繼續留下來加班。但護病比低對專科護理師來說也未必是好事，天主教靈醫會醫療財團法人羅東聖母醫院的婦產科專科護理師小美（化名）提到，護病比低使得醫院留下少數專科護理師留守，剩餘的專科護理師會被強制休假。除此之外，專科護理師更要面對不成正比的薪資待遇。陳盈如對此表示，「專科護理師，後面有三個字叫做護理師。」工作同時包含住院醫師的輔助與護理師的臨床工作，可以說專科護理師所需要承受的業務量高，卻沒有反映在薪水上，「薪資僅相當於N3、N4的資深護理師 ，應該拉開專業加給。」中部醫學中心兒科專科護理師Kelly（化名）表示。註三：基層護理人員階級分為N、N1、N2、N3、N4，需透過積累年資並接受進階訓練晉升。專科護理師階級則分為NP1、NP2、NP3、NP4、NP5，進階方式除了年資與進階訓練外，NP2到NP4更要求護理學士學位，NP5則要求護理相關碩士學位。 護理師在醫院需處理大量的記錄工作，考取專科護理師後，除了增加更多醫療業務，需承擔的記錄工作仍然龐大。圖為一般護理師處理行政工作。　圖／李念庭攝增設家庭科填補人力缺口　專科護理師盼改善體系提升獨立性衛福部在今年三月發布《專科護理師分科及甄審辦法》，預告專科護理師將新增第七科：家庭科。然而上述的工作環境、福利等問題尚未解決，政府又即將增設家庭科。對此，專科護理師是否準備好了？針對家庭科增設，朱益宏分享道：「希望會是以不分科的概念去推廣這個（家庭科）。」並進一步表示，目前家庭科的開設只是開始，還無法確定未來的發展動向。立法委員陳靜敏則指出政府成立家庭科的用意，由於現在大部分的地區醫院人手不足，院內的專科護理師無法細分成五科支援院內的醫療工作。因此，除了是希望彌補偏鄉和外島的醫療人力缺口，也希望透過家庭科的成立來解決地區醫院面對的問題。為了培養相關人才，目前國立台灣大學、慈濟大學和長庚科技大學等學府開設了進階家庭專科護理師課程，不少專科護理師已參與進修。對於家庭科的成立，同為台灣專科護理師學會理事的陳盈如認為，衛福部是為了符合長照的未來發展，但他發現大部分的專科護理師，都不太清楚家庭科未來會如何運營。另外，陳盈如也表示，目前在醫療專業領域內已有「居家護理師」一職，還需再觀察衛福部將如何劃分雙方的工作範疇。林逸榛則是不贊成增設家庭科，「其實比較像多了個名目，多一些人進來做一樣的工作，但最終還是沒有發揮到專業。」針對未來家庭專科護理師的發展方向，陳盈如以美國的家庭專科護理師為例，指出他們可以獨立在社區開設處方，以受訓過的醫療技術幫助民眾解決健康問題，「我覺得對於一個專科護理師，今天要往長照或社區發展，他需要有更多的獨立性。」但陳盈如也指出，台灣專科護理師仍然受到預立特定醫療流程（註三）限制，許多診療的過程和技術依然要由醫師監督。而要如何讓台灣家庭專科護理師獨立執業？陳靜敏說明鬆綁是最佳解方，「雖然韓國同樣在醫療法的限制下不能獨立執業，可是他們在1980年就已經設立了偏鄉地區特別醫療法，限定哪些病人可以由專科護理師獨立進行照護。」目前陳靜敏已向政府提出相關訴求，籲請政府在一個月內完善社區專科護理師因地制宜之規劃。註四：預立特定醫療流程的設立，是為了讓專科護理師及接受專科護理師訓練期間的護理師執行監督下醫療業務時能有所遵循，訂定本醫療業務標準作業程序，以確保執業品質及病人安全。其內容包括：症狀、病史及身體評估等情境或診斷；執行之項目；相關處置及措施；書寫紀錄；監督之醫師及方式；專師及訓練專師應具備之特定訓練標準或要件等。另外，陳盈如提及，家庭專科護理師的設立是為了彌補偏鄉的醫療人力資源不足，但在福利和薪資結構不夠全面的狀況下，是否真的能吸引專科護理師走入偏鄉？「今天如果他在社區或長照發展，領的是居家護理師的薪水，那請問這個專業他有發展的價值嗎？」 專科護理師相較護理師得以進行侵入性治療，在醫師監督下，擁有更多執行業務。圖為一般護理師處理點滴業務。　圖／李念庭攝「當專科護理師蠻有成就感的，比起護理師可以有獨立的思考，和醫生也可以平等溝通。」林逸榛感慨道。雖然專科護理師的工作環境還存在著各種問題，但還是有許多護理師以精進自己在醫療現場的專業性為目標，想成為專科護理師。對於整體專科護理師體系的改善，陳盈如則認為可以從教育訓練開始著手。他期待，在目前人力缺口不大的情況下，可以考慮效仿美國的培訓制度，將專科護理師的教育訓練回歸學校研究所，由校方安排新手的訓練環境，而非在醫院直接上手從事臨床工作，並強調道：「整個訓練制度的改變，才有辦法提升專科護理師在專業角色上的價值，也可以提升民眾對這個角色認知的一個能見度。」為了避免對現職造成壓力，林逸榛建議採取新訓練制度的同時，能夠不溯既往。此時此刻，專科護理師仍駐守在崗位為病人提供悉心的照顧；但在界線模糊、待遇與職務不對等的工作環境裡，誰看見了他們？誰來照顧他們的權益？林逸榛強調，「希望專科護理師是獨立的，可以接受民眾的諮詢，可以做決策，而不只是進階版的護理師。」專科護理師是醫師在臨床上的左右臂，是正式考過國家執照的認證人才，也是最了解病人日常狀況的照護者。期盼未來可改善專科護理師體系，讓這群被忽視的天使不僅得到病房內病患的認可，更能被社會大眾重新認識。