【專題記者黃婕、劉庭莉、白欣、王品淇、支琬清綜合報導】「我原本是個開朗的人，但那陣子就不太愛跟人講話，我也很想知道我到底怎麼了。」正在就讀大學，心理諮商達半年的Rapunzel（化名）說。根據衛生福利部最新統計資料顯示，精神疾病患者門、住診總計，從民國105年的252萬人次增長至107年的273萬人次。隨著逐年增加的心理諮商需求，國內具健保給付的醫院不堪負荷，病患轉而尋求自費管道，間接使無法負擔高額自費金額的患者被排除在醫療體系外。 心理諮商需求與日俱增，但現行的健保制度，讓無法標準化的心理治療成為難解問題。圖為示意圖。　圖／劉庭莉攝<b>心理治療面面觀　健保給付管道難尋在學校或社區內較常使用「心理諮商」的字眼，在醫療機構內則用「心理治療」，究竟「心理諮商」與「心理治療」差在哪？心理治療是要治癒疾病，而心理諮商處理情緒、價值觀或行為上的障礙與困擾，業務範圍包括人際、職涯、家庭問題等。臨床心理師公會全國聯合會常務理事黃天豪舉例，對畢業後方向感到迷茫時，就可能會去學校心理諮商中心做生涯諮商。他補充道：「心理治療是假定求助對象有疾病，而健保會給付的項目都是治療，而非諮商，所以申請健保都寫心理治療。」目前心理治療健保點數申報項目可大致分為六種（註1），分別為深度心理治療、特殊心理治療、支持性心理治療、深度團體治療、特殊團體治療以及支持性團體心理治療。註1：根據衛生福利部所公布的全民保險醫療費用支付標準。不同的心理治療也規定了不同執行人員。「深度心理治療」限由精神科專科醫師實施，申報時需附治療紀錄，臨床心理師、精神科非專科醫師（註2）都無法執行。在醫院裡，臨床心理師、精神科非專科醫師多從事具有健保給付的「特殊心理治療」，且必須透過精神科專科醫師的轉介。註2：尚未拿到專科醫師證照的精神科受訓醫師。但因醫院本身有營運上的考量，健保點數換算成現金無法獲得足夠的資源，所以並非所有醫院皆提供具有健保給付的心理治療。且各家醫院政策均不相同，黃天豪說明，有些醫院會訂定健保個案次數上限，額滿後改用自費；有些醫院則全數做自費門診。此舉更增加尋求健保管道病患的困難。<b>健保點數高低的取捨—營運與心理治療的拔河健保制度提供患者一個費用相對平易近人的心理治療管道。但由於現行健保採用「總額支付制度」（註3），每年政府所須支付的醫療支出是固定的，因此健保點數換算成現金的比例，會依照當年度醫療的使用程度而有所不同。「如果沒有增加保費，診療次數逐年增加，點數就會越來越稀釋。」光中身心診所精神科專科醫師劉光中點出目前健保制度的隱憂。現階段健保點數一點約可換成0.8元，以特殊心理治療一人一次344點為例，實際上拿到的現金不到300元。再加上逐年下滑的健保給付成為醫師看診、醫院經營的壓力，導致為了維持營運，選擇不做點數較低的心理治療。註3：每年度包含藥費在內的所有醫療費用，會於前一年年底先訂出，不論當年度健保點數總額為何，政府所須支付的醫療支出是固定的。不過，即使深度心理治療的點數較高（1203點），但因深度心理治療規定需滿40分鐘，且有被擴大核刪的風險，實際上是不符成本。在相同的時間下，醫師能看更多門診，也能獲得更多點數。因此，伯特利身心診所精神科主治醫師王仁邦指出，就經營角度來看，看大量健保門診是現在的主流。若想在醫院看具有健保給付的心理治療，得先在精神科掛號看門診後，再交由醫師評估狀況，轉介給臨床心理師執行。但醫院內的臨床心理師除了心理治療外，心理衡鑑也屬其執掌範圍，可申請的健保點數高達1375點，兩者相差近四倍。故醫院往往要求臨床心理師以做心理衡鑑為優先，間接壓縮心理治療的需求。黃天豪解釋：「簡單來說，心理衡鑑就是了解一個人。」在進行心理衡鑑時，會以心理測驗、行為觀察、會談以及資料蒐集等方式，去理解患者的狀態。此外，心理衡鑑的耗時並不一定，聊聊心理治療所院長張銘倫說明，全套心理衡鑑，快的三個小時，久的話四、五個鐘頭也有。加上衡鑑結果的報告撰寫，動輒將近半天，對負責衡鑑的臨床心理師而言，相當費力。<b>看得到吃不到？患者難捱等待的煎熬在醫院人力有限的情況下，患者的等待時間也隨之拉長，更遑論被心理衡鑑擠壓的心理治療。對此，劉光中補充，「有人（心理治療）都排半年以上。」心理治療是透過與患者的溝通和對話，建立信任關係，並共同找出問題，尋求治療辦法。解決患者心裡問題具有急迫性，現卻面臨等待時間過長的問題，「如果我等那麼久就可能會掰掰。」在自費診所接受心理諮商的Rapunzel憶述。考量到自己的身心狀態需要及時處理，Rapunzel選擇在住家附近的自費診所諮商。雖然自費診所的等候時間相對短，卻必須支付高價費用，成為一大經濟負擔。如同Rapunzel的處境，正在就讀大學的E（化名）分享，自己接受過校內諮商與財團法人張老師基金會的晤談，同時有在精神科看診領藥。但精神科的診療費就已是不小經濟壓力，難以兼顧心理諮商的支出，而傾向免費的諮商服務。E表示原已安排學校諮商，但因行政作業慢，只好另尋管道。E坦言，「我想要解決這個問題，可是等到學校來幫我的話就太慢了。」<b>當人們願意揭開瘡疤　卻被健保拒於門外精神疾患門、住診數逐年攀升，書田診所精神科主治醫師孔繁錦指出，因健保福利、精神專科醫師的數量增加與精神疾病的去污名化，提升大眾就診的意願，看診人數在這五到十年間有所增加。黃天豪補充道：「不是有心理疾病的人變多，而是願意出來說的人變多了。」 在宜蘭開業的精神科專科醫師劉光中解釋，自費項目會有地區差異。以自家診所為例，價碼就比台北來的低。　圖／白欣攝面對需求量的提升，精神科在近十年迅速成長。根據衛福部統計資料顯示，107年醫療院所設置的精神科家數相較97年增幅達62.5％（註4）。心理師或精神科醫師開業，理應能解決日漸增加的心理需求，但黃天豪點出，像是自費心理治療費用較高，可能會形成篩選患者的狀況。且開業診所或是自費項目能否消化人次，也是另一未解的問題。註4：衛生福利部統計處今年二月所更新的107年醫事機構現況及服務量統計分析。「我個人認為，沒有自費的話心理治療不會成功。」劉光中表示，若追求大量的看診次數，以達到利益的平衡，恐無法解決供不應求的現況。反觀自費治療，能保障醫師與病患有足夠的對談時間，協助醫師掌握病患的精神狀態，也能彌補健保利潤不足的問題。劉光中解釋，在都會區40到50分鐘的會談，價位可能會從4000起跳，有的甚至會達到7000元。「如果病患需要完整的治療，他必須要自費，但健保可能就沒辦法支付。」 書田診所精神科主治醫師孔繁錦指出，心理治療難以標準化。只能盡可能量化藥品、治療時間、執行人員等項目。　圖／白欣攝<b>心理治療標準化不易　健保大餅該如何劃分？現今健保財源主要來自民眾繳納的全民健康保險，經由各科別分配所需的點數。若要增加心理治療點數，就有可能壓縮到其他項目的額度。且心理治療與其他醫療手段相比，難以標準化也成障礙。「就算你講一模一樣的話，給兩個治療者，結果也會完全不一樣。」孔繁錦表示。因此如何評估不同病症的健保點數，在精神疾患的領域也難有定論。由於心理治療的特殊性，無法如其他醫療過程一般，擬定出快速又具標準化的流程。目前健保將心理治療分門別類，給予特定點數。相同項目的治療名稱雖有一樣的點數，治療流程仍大不相同。黃天豪舉例，像是憂鬱症、焦慮症、恐慌症、思覺失調，每個療程內容差異大。甚至有些特定疾病治療過程辛苦且要花費長時間，健保給付卻相同，「心理治療標準化很難走，有很科學的一面，在執行時又很藝術。我們可以嗎？」 隨著個案來診所的次數增加，臨床心理師黃天豪認為會因對個案的了解程度加深，做出不同的判斷。　圖／劉庭莉攝近日，因衛福部部長陳時中提出調漲健保費，眼看健保總額可能上升，新增哪些項目或是調漲項目點數，引起民眾與學者熱議。但是心理治療點數的複雜性，使得精神科健保給付仍然無法解決。健保是為了集合社會大多數的力量，以解決少數人的經濟障礙，維護整體國民的健康。但面對心理治療的急迫性、難以界定病狀、無統一診治手段等阻礙，恐怕無法即時接住心理狀況不佳的人群，為了達成人民總體的健康，我們的下一步該往哪前進？&nbsp;

「心」酸找誰談？ 校園諮商環境待改善【專題記者張寧心、黃昰熏、邱麒瑋、陳思慧、洪婉恬、葉冠吟綜合報導】用著顫抖的手指按下心理諮商晤談網頁上預約的按鍵，香香（化名）以為心中的鬱悶可以找到一個窗口可傾訴。但沒想到，得到的回覆卻是「需要再等待」。在最傷心的時刻無處可說、在最需要被傾聽時得不到回覆，看著遠處的心理諮商中心，所有的心情只能默默消化。教育部歷年〈各級學校校園安全事件統計分析報告〉指出，大專院校學生自殺與自傷事件呈現攀升趨勢。衛生福利部最新統計數據也顯示，自殺長期佔據青年死因前三位。國立中興大學學生事務處健諮中心專任諮商心理師賴佳樺表示，近幾年諮商人數很明顯上升，顯示大家對心理諮商領域的接受度提高。然而，立法委員許智傑於3月初公布的〈社工及心理師人數總體檢〉卻爆出全台157所大專院校中，多達43所大學配置的「專業輔導人員」人數低於《學生輔導法》規定。若從嚴檢驗，仍有137所大學不符合標準。《學生輔導法》上路至今已近三年，為何卻有大量學校未達標準？台灣心理師在大專院校內發展現況如何？政府是否能完善制度，更貼近實際需求？ 少子化加上無罰則 　心理師人數未達標《學生輔導法》規定，專科以上學校至少必須聘用一名專業輔導人員，每多1200位學生就需再增設一名。《學生輔導法施行細則》則明確要求各學校需於民國107年前完成配置。資金缺乏是國內大專院校專業輔導人員聘用不足的最大原因。少子化造成學校招生不足，經費不斷縮減，營運十分困難。臺北市諮商心理師公會理事長、國立台灣師範大學教育心理與輔導學系教授田秀蘭指出，在資金短缺的狀況下，校方會優先將資金運用在其他地方，專業輔導人員不足的問題只能暫時擱置。國立政治大學心理學系暨心理研究所教授楊建銘也提到，「比起學校經營問題，諮商的需求相對較不緊急。」雖然教育部設立「106年度教育部補助大專校院聘用專兼任專業輔導人力計畫」，補助專任專業輔導人員薪資及年終獎金，但勞健保、加班費等支出，仍由學校自籌經費。此外，補助計劃只適用於新聘的專任人員，並不能用於現任人員，而兼任人員僅補助鐘點費，剩餘費用均由學校負擔。簡言之，即便政府提供補助，對學校來說聘請專業輔導人員依然是一筆支出。不論國內公私立大學都面臨到聘請人員困難的問題。國立成功大學105年第一學期註冊人數共有21119人，若按《學生輔導法》規定，應需配有17名專業輔導人力，但校內距離合法規定仍不足四名。國立成功大學學務處心理健康與諮商輔導組表示，近期國立大學的經費和人力都在緊縮，單位若想增加專業輔導人員困難度較高。另外單位的辦公與諮商空間也已呈現飽和，無法容納更多人力，短期內都僅能維持現狀。中華民國臨床心理師公會全國聯合會（以下簡稱全聯會）理事長蔣世光認為，多數大專院校違反法規的原因，在於法條內並沒有明確訂定不符規定者將受到什麼處置。他表示，「教育部應制定罰則、以定期評鑑的方式來規範大專院校，並硬性規定其必須依據《學生輔導法》行事。」目前在無懲處機制的狀況下，能省則省的態度造成校園輔導人員短缺，即使業務繁重也無可奈何。校園心理師人力不足   兼任行政負擔重專業輔導人員包含臨床、諮商心理師與社會工作師，三者各自有其專門領域。社工師主要負責社會資源及各系統的連結，若要協助處理學生心理層面的問題，心理師較能勝任。楊建銘表示，以政大為例，諮商心理師占大多數。蔣世光認為，諮商心理師接受的訓練使其較適合擔任專業輔導人員。許多大專院校的心理輔導制度都沿用以往的輔導中心，聘用的專業輔導人員還是以諮商心理師為主。但學生當中還是會有精神疾病以及嚴重心理問題的個案，以致需要臨床心理治療。因此，人數較多的大專院校會聘用臨床心理師就業，「以政大為例，就會有身心健康中心這樣的單位聘用臨床心理師。」楊建銘也表示，學校諮商中心應平衡人員專才，方能因應學生多元的問題。&nbsp;除此之外，就任於學校的心理師除了專業領域，還必須兼任行政職務。國立台灣藝術大學專任諮商心理師魯世傑表示，行政事務與接觸個案的比重約為6：4，雖然熟悉流程後行政事務不會造成太大困擾，但「事情永遠是多不會少。」他更指出，相較全美平均為 1：477、加拿大平均為 1：429、英國則為1：270 ，台灣訂出的1：1200比例已經非常寬鬆。某位任職於大學、執業五年半的諮商心理師也提到，平日工作除了個別或團體諮商與評估等，還包含推廣心理衛教、籌辦活動，再加上其他行政庶務的工作量，「其實滿超過負荷的。」她任職的學校有一萬三千多名學生，但包括她在內只有三名諮商心理師，每天工作平均超過九小時，「基本上沒辦法正常上下班。」不過，由於聘用專任人力對於學校而言是不小的支出，因此校方不敢多聘請。她無奈的說：「我們也在期待能有個好的解決方法。」而萬能科技大學目前的專業輔導人員與學生比例更為懸殊，一名專業輔導人員需要負責超過萬名的學生。對此，萬能科大人事室主任穆立祥亦表示無奈，私立學校人事精簡狀況更為嚴峻，若有單位人力不均衡或有冗員，對於學校都是很為難的。他舉例，無論是日間部或進修部都被列入學生總人數中，而進修部學生通常為社會人士，會尋求協助的機率較低，若按照教育部規定的1：1200計算，則稍嫌不合理。全聯會理事長蔣世光也指出，在台灣，以1：1200的比例來照顧學生的心理衛生，對於專業輔導人員較為勉強，應修正比例。他表示，以目前情況來看，大部分的大專院校幾乎都無法達成。因此，教育部應先設立清楚的指示以及罰則，再來談人力資源是否充足的問題。放寬考照標準惹議　專業仍有把關必要　由於目前校園諮商心理人才不足，立委蘇清泉曾提出將考照資放寬至學士學位，以此降低聘僱成本或增加心理師人數，卻引來學術界撻伐。楊建銘表示，當初有此提案是因為醫院聘請心理師的負擔太重，若將標準降至大學學歷，薪資成本確實會降低。但臨床與諮商心理師都反應高門檻是必要的，不應為此犧牲品質。任職於大專院校的諮商心理師Annie（化名）也認為，大學生心理狀態還不夠成熟，學士班課程也缺乏全盤密集的討論，哲學與邏輯課程亦不足，進入碩士才能有完整的課程，甚至鼓勵能再多接受一、兩年的訓練再開始執業。許多人認為考照困難、標準太高，北市諮商心理師公會理事長田秀蘭表示，目前大部分歐美國家的標準都已在碩博士以上，若再調降，對台灣的心理師發展並不是件好事。魯世傑也點出，不成熟的心理師極可能在診療過程中造成病患與自身的傷害。他認為，若真要調降標準，就該重新設計大學階段的課程。國立台灣大學心理學系暨研究所教授鄭伯壎指出，台灣大部分的心理師制度效法美國，但仍有許多不同。首先，相對於台灣的心理師的要求為碩士學歷，考照前需實習一年，美國專業心理師須完成博士教育，在博士畢業前後各需實習一年。再者，比起台灣分為諮商及臨床兩種心理師執照，美國則採取更扎實的全科式教育，即不分諮商及臨床，全都列入學習範圍；在職場上，以心理師個人專業區分看診領域。田秀蘭則提到，美國的實習制度會經由統一的平台將學生分發至各單位，因此美國並沒有出現大專院校缺乏心理師的問題。教育部曾嘗試仿效，但很多學校不願意進入共同分發的實習體系，仍傾向自己招聘，保有更高的彈性及自由，還能自行把關進入校園實習的人才。目前台灣大專院校無法聘請足額心理師，主要原因為少子化所導致的資金問題。由於在校服務的專業輔導人員人數不足，更衍伸出定位混淆的問題。再加上科技進步與社會變遷讓學生接觸的世界更複雜，心理諮商的需求同步增加，在校心理師的負擔變得更加沉重。楊建銘指出，整個社會的開放性越來越高，外界的刺激、誘惑都太多了，學生心理諮商需求變多、問題也更多樣，確實是現代需要被重視的領域。教育部為了回應校園的學生輔導需求而立法通過《學生輔導法》，成為亞洲地區學校輔導體制制定專法的首例。教育部學生事務及特殊教育司性別平等教育及學生輔導科科長郭勝峯表示，學生輔導法雖多為訓示性規定而無罰則，但若106年底前各校仍未達法定員額配置，將規劃相關督導考評的方式因應。「現階段屬立法初期，多以鼓勵代替處罰。 」針對各界對於教育部訂定的比例基準提出的疑慮，郭勝峯也回應，1：1200的比例是借鑑歐美國家，並參考台灣學生輔導工作需求現況、學校組織架構、師生比與校園內不同專業類別人力等情形而定，期望能提供完善的輔導服務。然而台灣與他國除了國情差異外，教育環境亦有所不同，有鑒於《學生輔導法》已上路多時，教育部也應回歸立法初衷，積極監督，讓學生在被壓得喘不過氣，無處宣洩時，有人能即時給予溫暖的力量。