【專題記者王若璞、翁芊儒、劉俊華、李怡瑤、楊旻蓁、曾品媛綜合報導】打無痛分娩針、剪會陰、剃陰毛，這些情形大部分是台灣的孕婦在生產之際會遇到的情況，若是遲遲無法分娩時，甚至要服用催產藥催生。不論是自然產還是剖腹產，孕婦看似都只有醫療介入的生產方式可選擇；然而事實上卻有一群人，能幫助孕婦以較少醫療介入且回歸自然的方式生產，這群人便是我們不常接觸的助產師。
另一種生產的可能：致力於「自然分娩」的助產師
在現今的台灣提到助產制度時，大部份人還停留在落後、不具有專業知識的既定印象。但原本僅具備單純接生功能的「產婆」，到了現代已演變為可依孕婦需求、客製化生產過程的專業「助產師」。助產師是一個多功能的角色，除了負責產前教育、接生（自然產）以及產後諮詢的工作外，也根據孕婦個人的特殊性與需求給予建議，並配合孕婦想要的生產姿勢施行人性化生產。
助產師蔡菊鎂(左二)五個月前為徐榕(右二)接生，並在產後持續關照產婦及提供衛生教育。 圖／楊旻蓁攝
打針後因麻醉導致腹部鬆馳，孕婦不懂該如何用力推出嬰兒，子宮收縮減慢，因此要打催生劑刺激子宮收縮，然而打催生也有可能影響胎兒心跳，於是又要為孕婦戴上胎兒監視器，孕婦只能維持躺著的姿勢，更有機會要用上真空吸引器械，產程也因此延長。
早期的護理專科是護理、助產合科，過去助產士多半是護理助產合訓專科或護校出身，但合訓制因雙修緣故，並無法專精在助產專業。加上民國80年助產教育全面停辦，81年公立醫院取消助產師（士）的編制，助產教育走入沉寂，間隔近10年才又重新復甦。相形之下，從民國60年開始，台灣婦產科醫師接生的比率首度超越助產人員，並逐漸爬升至今。
助產師王佳音指出，民國六七十年代，婦產科實習規定必須接生數個新生兒。但到她民國82年就讀大學時，助產士考選 制度已被取消。她在畢業後考取護理師執照，長期在產房、產後病房工作。
民國88年，因應整體教育程度提升到大學以上，助產系也陸續成立，助產教育重獲重視。國立台北護理健康大學更首設助產所，將助產「士」拉高層級到「師」字輩，因此，民國92年廢除《助產士法》改立《助產人員法》，規定助產師需有護理背景，視助產師為進階專業。
然而，目前台灣助產科系仍屬少數，僅有輔英科技大學的助產與婦嬰健康照護系，以及去年九月開設助產系的國立臺北護理健康大學。《助產人員法》上路後，若要考取助產師執照，須有專科學校護理助產合訓科或大學助產科系學歷；而領有護理師、護士或助產士證書，則須有助產研究所學歷。王佳音便是在得悉政府重新開始培育助產師後，到國立台北護理健康大學攻讀助產研究所。
助產師林郁晴也以自身經歷為例，表示自己以往在護專、二技學習護理知識，她也提到護理學校助產教育課程少，「基本上只有產科護理學，產科護理學只有小小的章節提到人性化生產」，後來攻讀護理助產研究所才了解到不同的生產方式與助產師的工作。助產教育未能普及導致人才貧瘠，更使得這項專業難以被看見。
然而，若教育體制未出現斷層，畢業學生取得助產師證照後，醫院是否有足量的需求容納新進助產人員？
助產師重返醫院 試辦計畫後繼無力
衛福部在民國103年始辦「友善多元溫柔生產醫院試辦計畫」邀請助產師進駐醫院，試圖減少過度醫療干預，與婦產科醫師合作推行溫柔（生理、自然、陰道）生產。時至今日從六家試辦醫院一路遞減，直至計劃結束前僅存衛福部桃園醫院，原因大致有觀念差異、經費分配、聘任問題、醫療糾紛，以及官方宣導不力等。
一、觀念差異
獨立開業的助產師蔡菊鎂曾接過一個案。孕婦廖張欐在產前先到醫院生產，在打催生針與吃催生藥後，依舊沒有要生產的跡象，回家休息一個禮拜，才找上蔡菊鎂尋求自然生產的管道。醫院的生產流程需灌腸、剃毛、視情況打催生針、生產時要剪會陰，無法針對孕婦特殊性改變流程。但助產師注重孕婦的個別性，會針對孕婦的個別需求提供不同的幫助。在助產所工作的助產師萬美麗表示，「醫院的立場看到的是一群婦女在懷孕，他看到的是懷孕這件事，可是如果以我來說的話，我看到的是不同的婦女在懷孕。」
醫師看待「生產」的觀念也反映在產房人員的配置上。現行醫院大多沒有配置助產人員，不論是醫生或是產房護理人員均視孕婦為「病患」，並不認為生產是一個生理過程。然而萬美麗強調，助產師注重「孕婦在待產的過程中需要多少人照顧？」不同於「一個醫生可照顧多少產婦」的思考模式，呈現醫師與助產師觀念上的差異。
醫生和助產師觀念的差異也導致試辦計畫窒礙難行。由於90年代助產教育曾歷經空窗期，導致目前持有執照的助產師不是年紀大、快退休，要不就是初出茅廬，林郁晴提到，「但是我剛畢業考到執照，就算醫院找我去，可是妳的醫生信任我嗎？」因為沒有信任關係，所以醫師也不會放心讓助產師接生。
王佳音表示，試辦計畫成效較佳的桃園醫院，是由於院方、醫師共同營造出對助產師友善的環境。醫師能否接受與助產師合作，取決於他的學習背景，「剛開始只有呂醫師比較支持助產，不過與他受訓過程有關，他的指導老師對助產相當友善。」醫師與助產師合作，彼此都要經歷一段磨合期。桃園醫院在五、六年前引入助產師，很多醫師無法接受，因此助產師只能與接受的醫師合作。院方其後向單位人員、醫生介紹助產師，讓他們理解助產師的工作內容。
「當他們聽到一些觀念，其實也相當訝異，因為與他們的學習背景不一樣。」王佳音表示，其他醫師漸漸發現助產師與當初想像並不一樣，不但孕婦滿意度高，有些被認為無法自然生產的孕婦，經助產師介入後也能夠自然生產，醫師漸漸發現助產師的價值。
與大多醫院產婦須共用待產房有別，桃園醫院注重產婦的生產感受，產婦可以單獨使用一間待產房，家屬也可以陪同產婦休息。圖／劉俊華攝
二、經費分配
不願具名的婦產科醫師透露，台灣婦產科醫生反對助產師加入醫院，經費分配為一大原因。健保給付接生以孕婦為單位，接生一個孕婦會得到一筆健保給付，給付金額依醫院層級遞減，由上而下分為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所四級。
由於每筆健保補助已經不多，又擔心受少子化浪潮衝擊，假如有助產師來分一杯羹，將會分薄婦產科醫師的收入。再加上難產、需剖腹的孕婦屬少數，醫生也需接生自然產的孕婦來獲得給付。而經費問題已然成為一個公開的秘密，成為助產師進入醫院的一大阻力。
施麗雯表示，儘管醫院經費充足，但如何分配也有疑慮。「衛福部的試辦計畫預算編制有編入助產師的薪水，但卻不一定有全部交到他們手上。雖然看起來執行的效果不錯，助產師卻無法獲得相對的報酬，很不公平。」若助產師無法獲得接生嬰兒的健保給付，除了接生之餘，有護理師背景助產師還得分擔護理的工作，等於跟護理師領相同的薪水，工作卻更加繁忙。
人力成本的增加導致醫院不願多聘請專業助產師，變相使用既有人力支援試辦計畫，試辦計畫的六家醫院除了桃園醫院並無助產師在輔助接生，其他醫院用有助產士執照的護理師去職業登記，並不是真的聘用助產師，而是以「聘用」為名去申請經費；又或是聘僱者根本是護理師而不是助產師，所以根本沒辦法接生。
三、人員編制
助產師懷著熱忱進駐醫院，卻常因編制問題阻擋聘任新職。雖然助產師需要藉由國家考試取得證照，但大部分都沒有在醫院編制中，且《醫療設置辦法》無強制規定產房必須設置助產師。郭素珍表示，原本建議醫院產房應強制配置至少一名助產師，卻因遭受醫院方及婦產科醫師的反彈，最終條文只有「得」設助產師，而非原先「應」設置的初衷。
「目前大概只有桃園醫院，就是一些有試辦計畫的醫院它的組織圖才會有助產師編制，我們醫院是沒有的。」林郁晴表示，醫師人員皆由衛生局核定，若要招收助產師需向衛生局修改組織章程。她也認為助產人員編制的推動，應該從公家機關開始做，「頒布每家公立、部立醫院產房都要設助產師，有這個編制出來其他醫院才會效法，如果沒有辦法有這個編制，其實大家對於助產師可能也只是會想到以前的產婆。」
高美玲補充，理想中醫院對助產師的編制，應該以最少五名助產師一組、團隊合作的輪替方式進行。個案從產前、產時、產後、居家訪視都歸屬在同一團隊，助產師與孕婦密切互動下，遇到突發狀況可以避免過勞狀況、互相支援，助產師擁有良好的輪班工作品質，個案自然相對安心。助產師林郁晴表示，為了增加孕婦的安全感與信心，在門診的時候，就會將所有助產師引薦給孕婦認識，孕婦來待產的時候會先告知，「這個班是誰，如果有跨到下一個班是誰，這樣對媽媽來說她也比較放心。」
以試辦計畫中，頗具成效的桃園醫院為例，助產師一個禮拜會有一天的諮詢門診，待產的時候三個班：白班、小夜班、大夜班，由當班的助產師陪伴該時段待產的孕婦。「這樣助產師才會有生活品質。」否則隨時有孕婦待產，就跟獨立開業的助產師沒有兩樣，難以有固定的休息時間，一切要以孕婦的肚子為考量。
四、醫療糾紛
郭素珍表示，在許多婦產科醫師的觀念中，會覺得助產師是把無法處理的爛攤子丟給醫師，發生意外後，法律責任由誰承擔難以界定，加上助產師的介入可能會進一步分擔整體的預算支出，是婦產科之所以會反對的原因。 施麗雯表示，她的助產師朋友曾經碰過一個案例，在生產過程中，孕婦因為想要蹲下來生，所以不斷的央求旁邊的醫護人員讓他從病床下來。助產師真的熬不過孕婦的需求讓她蹲下來生產，卻遭到了婦產科醫師的責罵。「醫生可能會怕醫療糾紛，而不選擇用躺著之外的其他生產方式，因為責任是在他的身上，凸顯了助產師的角色要明確的問題。」施麗雯認為，想要改變台灣的生產模式，最需要做的兩件事情，一個就是醫生的分工要明確，一個就是要界定助產師的角色。
對於現今醫界最害怕的醫療糾紛，高美玲有自信若醫療程序執行恰當，環環立即處置判斷是否通報醫師，並不會有責任推卸的問題。舉例來說，若一個案已經破水，護理人員沒有在第一時間做好處置通報醫生，那錯在護理人員，若護理人員立即通報醫生，但醫生延遲診療，那醫生就應負擔醫糾責任。高美玲認為，醫療糾紛並沒有那麼難以判斷，那只是一個阻檔助產師進駐醫院的藉口。
不把孕婦當病人：以丹麥四百年經驗為例
台北醫學大學醫學人文研究所教授施麗雯曾到丹麥哥本哈根參訪，表示當地助產師的組織跟傳統相當完整，與醫師的分工也十分明確。相較於當地婦產科醫學會僅成立了一百多年，助產科醫學會早已有四百多年的歷史，並由助產師負責了大部份的接生。在懷孕過程中，助產師會以孕婦的意見為主，幫助孕婦尋求最理想的生產，也會透過幫伴侶上課的方式，讓孩子的父親了解該用什麼方式陪產、緩解孕婦的痛苦。在分娩的過程中，助產師會用沖熱水、按摩的方式紓解疼痛，只有在遇到突發狀況、無法自然分娩的情況下，才會由助產師及醫師的兩方討論下，將接生責任轉交給醫生。
施麗雯更進一步說明，丹麥與台灣對於「生產」這件事的觀念，存在著諸多不同。「在丹麥，孕婦只要在生產完八小時之內就一定會被送回家，在醫院裡面也不用穿病人袍，因為助產師認為要及早適應環境。」她表示，丹麥人普遍將生產視為一件稀鬆平常的事，相較於台灣較信奉醫療專業介入的重要，丹麥將生產自主權歸還給孕婦，讓孕婦在做每個決定之前，都可以知道之後的影響是什麼，再去規劃最理想的生產藍圖。
她表示，醫生或醫院必須重新思考助產師可以怎麼幫助他們，助產師的進入既可以解決婦產科醫生人力不足的問題、又可以了解孕婦的需要，如果只是一昧的因為專業不同而將助產師排除在外，將無助於現今接生模式的改變及進步。
減少醫療介入 擁抱溫柔生產
四季和安婦幼診所婦產科醫生陳鈺萍表示，以往只要是助產師接生發生意外，就會被放大檢視，但在醫院生產時也會有發生意外的時候，卻不會成為討論焦點。「這樣的報導方式反而更加邊緣化了這些生產管道，但要做的應該是檢視其中缺少了哪些資源跟幫助，才能預防憾事再一次發生。」
台灣有99%的新生兒都是被醫師接生，在婦產科醫生主導的觀念之下，並不會讓民眾思考當中的照護品質是否需要被改善。台灣人在乎的只是「母嬰是否均安」，但是對於如何減輕生產時的疼痛、在溝通的過程中如何反映孕婦的需求跟需要、給予生理及心理上的支持，卻是鮮少被討論的。
「對第一次生產的孕婦來講，助產師的存在可以幫助她們更瞭解自己的身體狀況、減少不必要的藥物介入。」郭素珍提及，助產師要提倡的並不是在家生產及其他多元生產管道的好處，而是這些助產師在進入到醫院後，如何教會婦女如何認識自己在生產時的身體變化，提供除了專業醫療介入外的「溫柔生產」理念。
