台灣邁入高齡化社會，健保支出將面臨嚴重問題。嘉義市政府宣布擬加入試辦以「論人計酬」為主的家庭責任醫師制。圖╱維基百科攝影作者MK2010<b>是醫生也是好厝邊　<b>你聽過家庭醫師嗎 【專題記者李恩、李奇芸、朱育瑩、楊采翎、吳謙綜合報導】咳嗽、喉嚨痛伴隨陣陣腹瀉，一旦身體發生異狀我們就直奔醫院、診所檢查；但想像一下，若生病時能撥打專線即時詢問醫師並視情況就診，是否能節省多餘的轉診時間、減少醫療知識缺乏下的耽誤呢？上述的醫病型態正是「家庭醫師」的精神所在。家庭醫師和一般醫師不同，須負責加入家醫制體系民眾的身體健康，平時給予健康諮詢，以及提供疾病發生時的診療及轉診服務等，可說是全民的第一線健康把關者。目前在台灣，家醫制以醫院、診所為基層，民眾可以自由選擇是否加入家醫體制，同時選擇想看診的醫生，若登記該家醫的人數過多，再才由政府安排。在生病時，即可致電家醫以獲立即建議；或由家醫轉診到合適科目看診，減少醫療資源浪費。此外，計畫中也涵括居家醫療服務，特約家醫可至病患家中進行看診，讓行動不便的病患能夠受到更完善的照顧。 「以前在舊家附近的診所、醫院都有家醫登記的醫生，即便轉診到大醫院也很方便，但自從搬家後附近診所並無登記家醫，就變得較少運用此資源。」家庭主婦楊晴雲表示，自己多年前就申請家醫制，身體若有不適，可以隨時詢問醫生，即便深夜也提供24小時服務專線，十分方便。只是並非所有診所都有參與，甚為可惜。家醫制度儘管已在台上路，但實際上懂得運用的民眾仍少，其中關鍵在於參與該制的醫院、診所仍舊不足構成完善的家醫制醫病結構。根據健保署統計，在103年底加入的診所數目約佔全部診所數的28.5%，收案照護對象僅佔需要照護對象的43%，會被健保篩選進入照護系統內的病人通常是在一社區內，一年固定看診次數比例較高的忠誠病人，或社區內的慢性病患等較需要照護的族群。其實健保署早在民國92即公告「全民健康保險家庭醫師制度試辦計畫」，台灣部分醫院及診所開始加入家醫制。直到民國100年，家醫制更納入台灣全民健保法規【1】。 法規中所述的「家庭責任醫師制」，與現行「家醫制度」不同，「責任制」以不一樣的計費方式，盼能改善困擾台灣許久的龐大健保財務窘境，進一步將現行「論量計酬」的健保概念改革成「論人計酬」。然而，今年3月，就在嘉義市政府宣布擬加入試辦論人計酬的「家庭責任醫師制」，卻在3月4日聖馬爾定醫院辦理的研討會上，遭到嘉義市醫師公會七成的基層診所醫師反對。看似立意良好的家醫責任制，目前仍停留在試水溫階段，究竟該制度能否為台灣的健保體制帶來曙光？     <b>論人計酬制度未明    醫師負擔財務風險據內政部今年2月最新統計，全台15個縣市老化指數【2】破百、達100.18，有六成八的縣市老人比小孩還多。「高齡人口使用的醫療資源為一般民眾的數倍，加上現行的論量計酬制度，未來健保支出將面臨嚴重問題」嘉義市政府市長室簡任秘書曹放之表示，若盡早實行家庭責任醫師制（以下簡稱家醫責任制），將有效降低日後的醫療支出，更能實現個人健康管理及疾病預防。檢視現行制度，健保署每年會提出全台醫療總支出預算，並以點數計算全台總醫療的需求量，再用總預算除以總點數，即可算出點值（元╱點）。而各醫師再依照實際看診的量，申請點數，點數乘以點值就是醫師得到的報酬，這就是「論量計酬」。簡單而言就是醫師看越多，賺越多，在醫界形成「衝量」的潛規則。在此情況下，醫生根據提供的醫療項目逐項收費，無須負擔醫療成本，變相導致醫療資源浪費。曹放之表示，此狀況造成民眾平均一年看病約15次，是國外的兩倍。而理想健保中的「論人計酬」，則是政府每年皆會撥一筆固定預算給家醫，運用該預算醫治病患。病患若越健康，使用越少醫療資源，剩餘的醫療預算便能回饋醫師。目的在於使醫生主動照顧病患，關注其長期的預防照護，減少醫療支出，維持財源永續。經由論人計酬制的實行，家醫能夠掌握病患的醫療資料與病例，提供預防性診療（如預防注射、定期健檢），還能在生病時立刻掌握病情、提供適當的治療或轉診。進一步提升民眾就醫滿意程度，發揮多樣且有效益的健康生活型態。不過，推行論人計酬家醫責任制首先就面臨財務盈虧的問題，引發眾多醫師反彈。「診所的自主性可能受到侵害。」中華民國診所協會秘書長林釗尚表示，論人計酬實施後，民眾看診的量成為影響家醫報酬的關鍵。雖然制度上須經由診所家醫開立的轉診單，病患才能去大醫院看病，但診所家醫卻必須通過大醫院管理中心的統計數據，才能得知旗下會員的就醫狀況、預算使用量，進一步了解自己的財務盈虧。另外，民眾的就醫自由若無法受限，也將為家醫的財務計算帶來困擾。長期走入社區、參與居家醫療的家庭醫師洪德仁表示，以嘉義為例，該市目前並無醫學中心，可能造成民眾往區域外就醫的比例增加，「如果這些支出都是算進論人計酬的總額內，那些願意參與計畫，具有使命感的醫師，反而因此賠錢的話那該如何是好？」在目前台灣龐雜的醫療體系之下，家醫責任制需要創立一個平台作為整合、協商的基準，但行政費用、管理費用也沒有著落。洪德仁表示，以往在台北市推行的家醫論量計酬制度，創建的是一個「醫生朋友」的概念，醫生照顧病人盡力而為，而當制度變為論人計酬時，醫生若碰到需要大量醫療資源的病患，便會造成醫師本身龐大的財務壓力，當醫療費用超過政府所撥的預算，即會造成醫生賠錢的窘況，自然影響到醫師參與意願。<b>家醫制改變看診習慣    有待民情適應「台灣民情恐不太能接受就醫權受限制。」中華民國診所協會秘書長林釗尚說道。台灣地小診所密度高、診所科別多元，看診方便，名醫取向更是普遍的看診風氣；然而家醫制度帶來的「強制轉診制度」、「衛生教育的治療」等看診型態，勢必對民眾造成衝擊。推行理想中的家醫責任制除了搭配論人計酬之外，另一成功關鍵在於其配套下的「強制轉診制度」。也就是說民眾必須取得所屬家醫開立的轉診單，才能前往大醫院看診。目的在於提供有效的轉診服務，同時也避免浪費急診資源及民眾排隊掛號的時間。然而，反過來說，等同於限制民眾就醫管道與自主權。加入家醫責任制須選定某家醫作為醫生朋友，可說是把雞蛋（信任）放在同一籃子（醫師），無論大病小病都必須經由此家醫的診斷，才能治療或轉診。然而對已習慣喉嚨痛看耳鼻喉科、牙痛找牙醫、不惜大排長龍求診名醫的台灣民眾而言，在短期內，恐怕無法適應受限的就醫權。此外，家醫責任制可能導致醫師在經費限制下，加高口頭衛生教育的治療比例，減少開藥及額外的身體檢查，以控制支出。但民眾若不習慣此看診方式，仍要求開藥、抽血檢查，並無法解決醫療資源的濫用，同時也造成醫師的財務壓力，論人計酬的家庭責任醫師制等同虛設。在高診所密度、高就醫便利性的台灣，家醫責任制嚴格限制醫病雙方的誘因不足。醫生無法兼顧社區及醫院，病人則因就醫便利亦覺得沒必要參與。而登記家醫群的診所，必須負擔許多不同於一般診所的行政申報事務、繼續教育、社區工作等等，也使家醫責任制遲遲無法有效實行。 台灣地理環境狹小，人口密集之外，診所也密集分佈；此一就診的便利性導致家醫責任制的缺發民眾使用的誘因。圖╱維基百科攝影作者FCUK1203若要實行家醫責任制，嘉義市政府應蒐集更多醫療財務相關資訊，才能作出務實的規劃，避免醫療提供者背負過大的財務壓力。「專業不能建立在無償的、持續的愛心施捨上。」家庭醫師洪德仁表示，富有使命感的醫生願意醫治病人、參與家醫責任制，但若制度實施卻沒有完善的政策配套，會使醫生負擔過大財務壓力，勢必使病患成為醫師沈重的負擔。「立意良好，但想推行勢必需要更多的努力和考量。」他說，將目前家醫制度推廣落實，再去分析責任制中論人計酬的困難、成本，才能使家醫責任制更完善可行。嘉義市政府市長室簡任秘書曹放之也表示，家醫責任制若要有效執行，必定會加強醫院診所間的合作與地方醫療資源的配合。「大醫院要能當診所背後的支援，民眾才會對診所有信心。」而由政府擔綱公正第三方的角色，更能有效整合區域醫療資源。而嘉市預計7月試辦僅為不實傳聞，嘉義市府方與嘉義市醫師公會及健保署等單位仍在研討最適方案。未來假設家醫責任制上路，定會重塑醫生與病人之間的「醫病關係」。對醫生而言，盡力醫好病患、維持其健康，才能有所回饋；對病患而言，健康能被個人化的定期追蹤；而對就醫療環境而言，也能減少健保資源浪費，改善急診爆量、三長兩短等看診惡習。然而各項配套措施伴隨而來的正、反面迴響大，面對現況的窘境，究竟該如何應對，成為需要醫界、病患及政府共同面對的一大難題。註：【1】〈全民健康保險法〉第44條：「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。第一項家庭責任醫師制度之實施辦法及時程，由主管機關定之。」【2】老化指數為衡量一個國家╱地區人口老化程度之指標，即每100個65歲以上人口對14歲以下人口之比，指數越高，代表高老齡化情況越嚴重。