政大大學報

當病患成為肩頭重擔 台灣適合家醫責任制嗎?

2017/04/07 08:40:42
台灣邁入高齡化社會,健保支出將面臨嚴重問題。嘉義市政府宣布擬加入試辦以「論人計酬」為主的家庭責任醫師制。圖╱維基百科攝影作者MK2010

是醫生也是好厝邊 你聽過家庭醫師嗎

【專題記者李恩、李奇芸、朱育瑩、楊采翎、吳謙綜合報導】咳嗽、喉嚨痛伴隨陣陣腹瀉,一旦身體發生異狀我們就直奔醫院、診所檢查;但想像一下,若生病時能撥打專線即時詢問醫師並視情況就診,是否能節省多餘的轉診時間、減少醫療知識缺乏下的耽誤呢?上述的醫病型態正是「家庭醫師」的精神所在。

家庭醫師和一般醫師不同,須負責加入家醫制體系民眾的身體健康,平時給予健康諮詢,以及提供疾病發生時的診療及轉診服務等,可說是全民的第一線健康把關者。

目前在台灣,家醫制以醫院、診所為基層,民眾可以自由選擇是否加入家醫體制,同時選擇想看診的醫生,若登記該家醫的人數過多,再才由政府安排。在生病時,即可致電家醫以獲立即建議;或由家醫轉診到合適科目看診,減少醫療資源浪費。此外,計畫中也涵括居家醫療服務,特約家醫可至病患家中進行看診,讓行動不便的病患能夠受到更完善的照顧。

「以前在舊家附近的診所、醫院都有家醫登記的醫生,即便轉診到大醫院也很方便,但自從搬家後附近診所並無登記家醫,就變得較少運用此資源。」家庭主婦楊晴雲表示,自己多年前就申請家醫制,身體若有不適,可以隨時詢問醫生,即便深夜也提供24小時服務專線,十分方便。只是並非所有診所都有參與,甚為可惜。

家醫制度儘管已在台上路,但實際上懂得運用的民眾仍少,其中關鍵在於參與該制的醫院、診所仍舊不足構成完善的家醫制醫病結構。根據健保署統計,在103年底加入的診所數目約佔全部診所數的28.5%,收案照護對象僅佔需要照護對象的43%,會被健保篩選進入照護系統內的病人通常是在一社區內,一年固定看診次數比例較高的忠誠病人,或社區內的慢性病患等較需要照護的族群。

其實健保署早在民國92即公告「全民健康保險家庭醫師制度試辦計畫」,台灣部分醫院及診所開始加入家醫制。直到民國100年,家醫制更納入台灣全民健保法規【1】。


  • 法規中所述的「家庭責任醫師制」,與現行「家醫制度」不同,「責任制」以不一樣的計費方式,盼能改善困擾台灣許久的龐大健保財務窘境,進一步將現行「論量計酬」的健保概念改革成「論人計酬」。

然而,今年3月,就在嘉義市政府宣布擬加入試辦論人計酬的「家庭責任醫師制」,卻在3月4日聖馬爾定醫院辦理的研討會上,遭到嘉義市醫師公會七成的基層診所醫師反對。

看似立意良好的家醫責任制,目前仍停留在試水溫階段,究竟該制度能否為台灣的健保體制帶來曙光?     

論人計酬制度未明    醫師負擔財務風險

據內政部今年2月最新統計,全台15個縣市老化指數【2】破百、達100.18,有六成八的縣市老人比小孩還多。「高齡人口使用的醫療資源為一般民眾的數倍,加上現行的論量計酬制度,未來健保支出將面臨嚴重問題」嘉義市政府市長室簡任秘書曹放之表示,若盡早實行家庭責任醫師制(以下簡稱家醫責任制),將有效降低日後的醫療支出,更能實現個人健康管理及疾病預防。

論人計酬制比較表2

檢視現行制度,健保署每年會提出全台醫療總支出預算,並以點數計算全台總醫療的需求量,再用總預算除以總點數,即可算出點值(元點)。而各醫師再依照實際看診的量,申請點數,點數乘以點值就是醫師得到的報酬,這就是「論量計酬」。簡單而言就是醫師看越多,賺越多,在醫界形成「衝量」的潛規則。

在此情況下,醫生根據提供的醫療項目逐項收費,無須負擔醫療成本,變相導致醫療資源浪費。曹放之表示,此狀況造成民眾平均一年看病約15次,是國外的兩倍。

而理想健保中的「論人計酬」,則是政府每年皆會撥一筆固定預算給家醫,運用該預算醫治病患。病患若越健康,使用越少醫療資源,剩餘的醫療預算便能回饋醫師。目的在於使醫生主動照顧病患,關注其長期的預防照護,減少醫療支出,維持財源永續。

經由論人計酬制的實行,家醫能夠掌握病患的醫療資料與病例,提供預防性診療(如預防注射、定期健檢),還能在生病時立刻掌握病情、提供適當的治療或轉診。進一步提升民眾就醫滿意程度,發揮多樣且有效益的健康生活型態。

不過,推行論人計酬家醫責任制首先就面臨財務盈虧的問題,引發眾多醫師反彈。

「診所的自主性可能受到侵害。」中華民國診所協會秘書長林釗尚表示,論人計酬實施後,民眾看診的量成為影響家醫報酬的關鍵。雖然制度上須經由診所家醫開立的轉診單,病患才能去大醫院看病,但診所家醫卻必須通過大醫院管理中心的統計數據,才能得知旗下會員的就醫狀況、預算使用量,進一步了解自己的財務盈虧。

另外,民眾的就醫自由若無法受限,也將為家醫的財務計算帶來困擾。長期走入社區、參與居家醫療的家庭醫師洪德仁表示,以嘉義為例,該市目前並無醫學中心,可能造成民眾往區域外就醫的比例增加,「如果這些支出都是算進論人計酬的總額內,那些願意參與計畫,具有使命感的醫師,反而因此賠錢的話那該如何是好?」

在目前台灣龐雜的醫療體系之下,家醫責任制需要創立一個平台作為整合、協商的基準,但行政費用、管理費用也沒有著落。洪德仁表示,以往在台北市推行的家醫論量計酬制度,創建的是一個「醫生朋友」的概念,醫生照顧病人盡力而為,而當制度變為論人計酬時,醫生若碰到需要大量醫療資源的病患,便會造成醫師本身龐大的財務壓力,當醫療費用超過政府所撥的預算,即會造成醫生賠錢的窘況,自然影響到醫師參與意願。

家醫制改變看診習慣    有待民情適應

「台灣民情恐不太能接受就醫權受限制。」中華民國診所協會秘書長林釗尚說道。台灣地小診所密度高、診所科別多元,看診方便,名醫取向更是普遍的看診風氣;然而家醫制度帶來的「強制轉診制度」、「衛生教育的治療」等看診型態,勢必對民眾造成衝擊。

推行理想中的家醫責任制除了搭配論人計酬之外,另一成功關鍵在於其配套下的「強制轉診制度」。也就是說民眾必須取得所屬家醫開立的轉診單,才能前往大醫院看診。目的在於提供有效的轉診服務,同時也避免浪費急診資源及民眾排隊掛號的時間。然而,反過來說,等同於限制民眾就醫管道與自主權。

加入家醫責任制須選定某家醫作為醫生朋友,可說是把雞蛋(信任)放在同一籃子(醫師),無論大病小病都必須經由此家醫的診斷,才能治療或轉診。然而對已習慣喉嚨痛看耳鼻喉科、牙痛找牙醫、不惜大排長龍求診名醫的台灣民眾而言,在短期內,恐怕無法適應受限的就醫權。

此外,家醫責任制可能導致醫師在經費限制下,加高口頭衛生教育的治療比例,減少開藥及額外的身體檢查,以控制支出。但民眾若不習慣此看診方式,仍要求開藥、抽血檢查,並無法解決醫療資源的濫用,同時也造成醫師的財務壓力,論人計酬的家庭責任制等同虛設。

在高診所密度、高就醫便利性的台灣,家醫責任制嚴格限制醫病雙方的誘因不足。醫生無法兼顧社區及醫院,病人則因就醫便利亦覺得沒必要參與。而登記家醫群的診所,必須負擔許多不同於一般診所的行政申報事務、繼續教育、社區工作等等,也使家醫責任制遲遲無法有效實行。

診所密集族
台灣地理環境狹小,人口密集之外,診所也密集分佈;此一就診的便利性導致家醫責任制的缺發民眾使用的誘因。圖╱維基百科攝影作者FCUK1203

若要實行家醫責任制,嘉義市政府應蒐集更多醫療財務相關資訊,才能作出務實的規劃,避免醫療提供者背負過大的財務壓力。「專業不能建立在無償的、持續的愛心施捨上。」家庭醫師洪德仁表示,富有使命感的醫生願意醫治病人、參與家醫責任制,但若制度實施卻沒有完善的政策配套,會使醫生負擔過大財務壓力,勢必使病患成為醫師沈重的負擔。「立意良好,但想推行勢必需要更多的努力和考量。」他說,將目前家醫制度推廣落實,再去分析責任制中論人計酬的困難、成本,才能使家醫責任制更完善可行。

嘉義市政府市長室簡任秘書曹放之也表示,家醫責任制若要有效執行,必定會加強醫院診所間的合作與地方醫療資源的配合。「大醫院要能當診所背後的支援,民眾才會對診所有信心。」而由政府擔綱公正第三方的角色,更能有效整合區域醫療資源。而嘉市預計7月試辦僅為不實傳聞,嘉義市府方與嘉義市醫師公會及健保署等單位仍在研討最適方案。

未來假設家醫責任制上路,定會重塑醫生與病人之間的「醫病關係」。對醫生而言,盡力醫好病患、維持其健康,才能有所回饋;對病患而言,健康能被個人化的定期追蹤;而對就醫療環境而言,也能減少健保資源浪費,改善急診爆量、三長兩短等看診惡習。然而各項配套措施伴隨而來的正、反面迴響大,面對現況的窘境,究竟該如何應對,成為需要醫界、病患及政府共同面對的一大難題。


註:

【1】〈全民健康保險法〉第44條:「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度,並提升醫療品質與醫病關係,應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭責任醫師制度之給付,應採論人計酬為實施原則,並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費,計算當年度之給付總額。第一項家庭責任醫師制度之實施辦法及時程,由主管機關定之。
【2】老化指數為衡量一個國家╱地區人口老化程度之指標,即每100個65歲以上人口對14歲以下人口之比,指數越高,代表高老齡化情況越嚴重。