【專題記者黑立安、詹湘淇、陳宥菘、甘媄心綜合報導】民國102年3月，新北市八里區發生一起雙屍命案，震驚全國。兇手媽媽嘴咖啡店店長謝依涵被以強盜殺人罪起訴，三度被判處死刑，四年後，台灣高等法院以無前科、獄內表現良好等嫌犯具「教化可能性」為由，改判無期徒刑。審判結果引起大批網友和民眾憤慨。民眾阿誠（化名）認為，嫌犯既然無法承擔不去傷害他人的基本義務，就不該享受同等的人權，「拿有無教化可能性這件事來當判決依據，這種概念很抽象，而且大部分情況下判斷教化與否的標準也都不一樣啊。」教化可能性一詞概念抽象、定義模糊，卻足以成為定義一個人生死與否的重要條件，引發社會質疑。身處科學與司法交界的精神鑑定醫師或心理師，在承受媒體與大眾檢視的壓力時，又如何能遵照自身專業，並在攸關生命去留的關鍵時刻，做出最適切的判斷？ 「教化可能性」近年成為死刑量刑的重要指標，精神鑑定醫師或心理師在做出鑑定判斷時，常身陷專業倫理與民眾意見的拉扯。　圖／陳宥菘攝<b>「教化可能性」成量刑依據　判決一致性存疑慮針對教化可能性如何成為死刑量刑判斷標準，國立成功大學法律學系教授李佳玟解釋，先前是由法官考量被告的出生背景、成長歷程去做綜合性判斷，決定是否有教化可能性。102年後，為了讓法官在判決時更有依據，最高法院規定死刑判決需經過辯論，因此法官可以申請為犯罪行為人進行鑑定，作為判決時的參考。隨後教化可能性演變成法官在量刑時需考量的項目之一，並逐漸成為量刑的重要標準。法官申請鑑定後，醫院會成立鑑定團隊接下委託，並開始檢閱相關資料，再由不同職類分別進行鑑定工作：精神鑑定醫師負責診斷個案是否患有精神疾病、臨床心理師執掌心理衡鑑及觀察、社工師則需了解個案的社會、家庭背景資源，並就法院要求的鑑定項目展開評估。而收到鑑定報告後，法官會根據鑑定報告，行使職權判斷犯人是否具教化可能性，並且是否得以成為減刑依據。教化可能性一詞首次在97年度最高法院的判決書被提及，並成為該案犯罪行為人未判處死刑的原因。隨後，時任最高法院法官吳燦在102年立下「吳燦基準」，內容包括：法官選擇科處死刑時，應逐一檢視、審酌《刑法》第57條所列十款事項，其中第四到第六款為評量被告教化可能性的參考準則。法官也需判斷犯罪情節嚴重程度，是否達到不得已必須科處死刑的情形。最後，若犯罪行為人有教化可能性，則可以不判死刑。根據現行法規，法官採用《刑法》第57條判斷行為人的品行、態度、動機等因素斟酌刑期，其中包括教化可能性所涉及的心理鑑定。然而，將教化可能性作為量刑基準，應該斟酌到什麼程度，至今仍是各大判決出爐時眾人討論的焦點。曾殺害女友的吳敏誠，因感情糾紛再度犯下殺人罪，一審遭判無期徒期，二審法官則改判死刑。隨後吳燦首度引入科學鑑定判斷犯人是否具教化可能性，考量吳敏誠童年背景與再犯可能性低，使其在更三審得以免於死刑。但在鄭捷犯下無差別殺人案時，法官卻以「鄭捷罪行重大，已不必考慮教化可能」為由判處死刑。對於上述兩起殺人案引用教化可能性的標準，民眾彷彿霧裡看花，使判決一致性蒙上一層灰。「教化可能性」無明確定義　法界、鑑定人缺乏共識近年來，教化可能性成為法官在死刑量刑時的關鍵因子。但關乎一個人「被判死」還是「被判生」的依據，在法律面與鑑定面，皆缺乏明確定義。因法條中沒有定義，每位法官的解讀也不盡相同，導致量刑判斷標準並不一致。「它（教化可能性）不是個專業的名詞。」李佳玟更進一步點出，當教化可能性的概念不明、規定不清，卻又成為量刑時具高影響力的判斷標準，不僅與全民期待的量刑基準一致性相悖，「也容易產生爭議：有高教化可能性我才不判死？還是有一點教化可能性我就不判死？」教化可能性的概念含糊，第一線鑑定人也因此無所適從。台灣司法臨床心理學會理事長鄭志強即提出質疑：「如果連法律人員都講不清楚教化可能性是什麼，我們鑑定人相對沒有科學基礎跟資料可以協助判斷。」事實上，教化可能性於心理學、醫學領域中並無相對應的概念，也缺乏具有科學基礎的測量工具。對此，曾替吳敏誠、謝依涵等人做心理鑑定、目前任教於國立臺灣大學心理學系的趙儀珊在接下委託時，曾在鑑定書直言，教化可能性概念在心理學中不存在，他因而提出在進行評估時，以「矯治的可能」、「再社會化的可能」、「再犯的可能」三大概念取代「教化可能性」，於司法判決與媒體報導中掀起一陣旋風。趙儀珊提出概念後招致專家學者質疑。鄭志強表示，他並不反對以其他理論名詞再次定義教化可能性，但所謂「科學」鑑定，採用的理論與方法應該要能被實際驗證，而趙儀珊新提出的三大概念未能通過科學方法檢驗，因此難應用於實務層面。台灣精神醫學會常務理事楊添圍同樣認為不需將教化可能性再次拆解、定義，經由這幾年實務經驗，他發現新提出的三個概念，在運用時亦產生阻礙，對於鑑定教化可能性並無實質幫助。因此他建議將鑑定判準回歸既有《刑法》第57條，尤以第四至第六款為主。然而實務上，鑑定師不只會接收到鑑定教化可能性的委託，偶爾還會遇到法官提出「該不該減刑？」的疑問。鐵路殺警案精神鑑定醫師、台中榮民總醫院嘉義分院身心醫學科醫師沈正哲無奈嘆道：「其實大部分的法官對於嫌犯的身心狀況、精神疾病等並不是很瞭解，所以他們才需要詢問醫師或心理師。」當鑑定人基於專業給出結論，卻時常被社會嘲諷為「白袍法官」，大眾批評醫師竟掌握犯罪人的生殺大權。對此，鄭志強說：「法官應該回到自己的心。」他認為應由法官裁定最終判決。楊添圍亦強調，鑑定人應與法官有「專業界線」，鑑定人僅提供專業鑑定，而判斷與結論則屬法官職權。身處輿論風口　鑑定人陷專業與民意兩難鑑定人雖欲秉持專業態度進行鑑定，然「教化可能性」的精神與心理鑑定模式缺乏統一標準，鑑定需涵蓋的內容、採納的事證等項目也未程序化，使得許多鑑定人不知所措。目前司法精神醫學與臨床心理學界皆尚未發展出具備科學基礎的評估標準與檢測工具，以證明犯罪行為人有無教化可能性。鄭志強不客氣地批評：「我看到現在的鑑定真的很可憐，像看圖說故事，只是這個圖，是他們所謂的法律證據，而沒有科學的回答能參考。」面對此窘境，部分精神科醫師在實際鑑定時，會將「教化可能性」化約為「改變可能性」，但此作法卻會挑戰醫師的專業倫理。因為在醫學的觀點中，往往希望能以「治療、復歸」的態度看待個案，即便是末期病人，也有安寧療護可供選擇。衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神科主任李俊宏解釋，精神醫學界也有許多知名實驗證實，就連單細胞生物的行為都能隨環境因素改變，「那其實每一個人都可以被改變，只是看他在哪種環境而已。」對於注重科學精神及醫學觀念的精神科醫師或心理師，鑑定教化可能性成為遊走於專業倫理邊緣的危險行為，也因此，許多鑑定人一致拒絕相關委託。「我們有窮到連這種錢都要賺嗎？」鄭志強無奈問道。鑑定教化可能性違反他實事求是的專業原則，「這涉及一個人的生死欸，適合專業人員沒有任何證據就下結論嗎？絕對不適合。」亦有精神科醫師認為，教化可能性根本不該由鑑定人負責。李俊宏表示，教化可能性應交由監所的教誨師，依犯罪防治專業評估當事人狀態、設計並執行教化計畫，「我們會直接跟法院說明，因為我們是醫療單位，並沒有負擔矯正教化的業務。」李佳玟也補充，刑罰的目的並非只有懲戒，同時也有預防、矯治的積極作用，因此監所會透過職業訓練、性格改造等措施，避免犯罪行為重演。然而，當法官援引鑑定報告後所做的判決，不符合民眾自身認知時，鑑定人卻又被推上浪尖，大眾對精神鑑定醫師、心理師的印象也被抹上一層陰影。「很多專業人員會去罵民眾是『民粹』，但表決其實是民主社會中一個很重要的部分。」鄭志強認為，專家必須一再教育民眾，也希望民眾能適時傾聽專家的意見。楊添圍則說：「這衝突，有很不舒服的地方，但絕對有正面的意義。」他將歧見視為社會進步的必經過程，也鼓勵精神科醫師在專業社群中支持彼此，忠於自己的判斷。沈正哲也表示，當自己宣布退出鑑定業務時，許多師長與同事紛紛致電、寫信送暖，甚至在臉書發起送花活動，上百名精神科醫師都留下溫馨訊息，希望他重拾信心，「認識你、熟悉你做事方式的人還是會肯定你，給你鼓勵。」「教化可能性」認知分歧　宜與社會溝通化解疑慮 教化可能性一詞是對於犯罪者未來再犯的風險評估，但當前社會對教化可能性的想像殊異，更有民眾質疑，這個概念就像是一個未知的賭注，面對社會疑慮，法律、精神醫學與心理學界應如何回應，成為一大挑戰。事實上，對照目前尚未完全廢除死刑的國家，如日本、美國等，其司法實務及理論仍並未將犯罪行為人「教化或矯正更生」的可能性，視為一般性的量刑基準。李佳玟解釋，目前國內法官必須找到「無論做什麼都無法改變罪犯」的理由，才能再進一步決定宣判死刑。他也感嘆，教化可能性無法量化造成判斷標準模糊，「到底是什麼樣的標準之下，才能讓一個人決定他（犯人）有沒有資格繼續活下去？」李俊宏則建議，既然民眾對法律層面上的概念存有疑慮，媒體在報導中更應該完整說明前因後果，「不能全怪民眾，會有認知落差表示社會溝通的過程出了問題。」他指出，國內相關報導經常只有結論，也許能參照國外正反方觀點並陳的方式，以回應民眾的法感情（註）。註：法感情指人們對法律採取的態度，也可意指人對法律的信仰與依賴。「任何死刑判決都是無比重大的決定。」李佳玟緩緩道出，教化可能性的概念涉及生死，對於同樣生而為人、卻被要求做出判決的法官也是一道難題，「我能夠明白社會大眾會希望這些判定都要有明確且一致的標準，然而，當判決已成，能不能同理這些結果其實也很看個人。」在教化可能性一詞能得到全面理解之前，理性的跨界溝通或許是消弭認知落差的最佳解方。

【專題記者黃婕、劉庭莉、白欣、王品淇、支琬清綜合報導】「我原本是個開朗的人，但那陣子就不太愛跟人講話，我也很想知道我到底怎麼了。」正在就讀大學，心理諮商達半年的Rapunzel（化名）說。根據衛生福利部最新統計資料顯示，精神疾病患者門、住診總計，從民國105年的252萬人次增長至107年的273萬人次。隨著逐年增加的心理諮商需求，國內具健保給付的醫院不堪負荷，病患轉而尋求自費管道，間接使無法負擔高額自費金額的患者被排除在醫療體系外。 心理諮商需求與日俱增，但現行的健保制度，讓無法標準化的心理治療成為難解問題。圖為示意圖。　圖／劉庭莉攝<b>心理治療面面觀　健保給付管道難尋在學校或社區內較常使用「心理諮商」的字眼，在醫療機構內則用「心理治療」，究竟「心理諮商」與「心理治療」差在哪？心理治療是要治癒疾病，而心理諮商處理情緒、價值觀或行為上的障礙與困擾，業務範圍包括人際、職涯、家庭問題等。臨床心理師公會全國聯合會常務理事黃天豪舉例，對畢業後方向感到迷茫時，就可能會去學校心理諮商中心做生涯諮商。他補充道：「心理治療是假定求助對象有疾病，而健保會給付的項目都是治療，而非諮商，所以申請健保都寫心理治療。」目前心理治療健保點數申報項目可大致分為六種（註1），分別為深度心理治療、特殊心理治療、支持性心理治療、深度團體治療、特殊團體治療以及支持性團體心理治療。註1：根據衛生福利部所公布的全民保險醫療費用支付標準。不同的心理治療也規定了不同執行人員。「深度心理治療」限由精神科專科醫師實施，申報時需附治療紀錄，臨床心理師、精神科非專科醫師（註2）都無法執行。在醫院裡，臨床心理師、精神科非專科醫師多從事具有健保給付的「特殊心理治療」，且必須透過精神科專科醫師的轉介。註2：尚未拿到專科醫師證照的精神科受訓醫師。但因醫院本身有營運上的考量，健保點數換算成現金無法獲得足夠的資源，所以並非所有醫院皆提供具有健保給付的心理治療。且各家醫院政策均不相同，黃天豪說明，有些醫院會訂定健保個案次數上限，額滿後改用自費；有些醫院則全數做自費門診。此舉更增加尋求健保管道病患的困難。<b>健保點數高低的取捨—營運與心理治療的拔河健保制度提供患者一個費用相對平易近人的心理治療管道。但由於現行健保採用「總額支付制度」（註3），每年政府所須支付的醫療支出是固定的，因此健保點數換算成現金的比例，會依照當年度醫療的使用程度而有所不同。「如果沒有增加保費，診療次數逐年增加，點數就會越來越稀釋。」光中身心診所精神科專科醫師劉光中點出目前健保制度的隱憂。現階段健保點數一點約可換成0.8元，以特殊心理治療一人一次344點為例，實際上拿到的現金不到300元。再加上逐年下滑的健保給付成為醫師看診、醫院經營的壓力，導致為了維持營運，選擇不做點數較低的心理治療。註3：每年度包含藥費在內的所有醫療費用，會於前一年年底先訂出，不論當年度健保點數總額為何，政府所須支付的醫療支出是固定的。不過，即使深度心理治療的點數較高（1203點），但因深度心理治療規定需滿40分鐘，且有被擴大核刪的風險，實際上是不符成本。在相同的時間下，醫師能看更多門診，也能獲得更多點數。因此，伯特利身心診所精神科主治醫師王仁邦指出，就經營角度來看，看大量健保門診是現在的主流。若想在醫院看具有健保給付的心理治療，得先在精神科掛號看門診後，再交由醫師評估狀況，轉介給臨床心理師執行。但醫院內的臨床心理師除了心理治療外，心理衡鑑也屬其執掌範圍，可申請的健保點數高達1375點，兩者相差近四倍。故醫院往往要求臨床心理師以做心理衡鑑為優先，間接壓縮心理治療的需求。黃天豪解釋：「簡單來說，心理衡鑑就是了解一個人。」在進行心理衡鑑時，會以心理測驗、行為觀察、會談以及資料蒐集等方式，去理解患者的狀態。此外，心理衡鑑的耗時並不一定，聊聊心理治療所院長張銘倫說明，全套心理衡鑑，快的三個小時，久的話四、五個鐘頭也有。加上衡鑑結果的報告撰寫，動輒將近半天，對負責衡鑑的臨床心理師而言，相當費力。<b>看得到吃不到？患者難捱等待的煎熬在醫院人力有限的情況下，患者的等待時間也隨之拉長，更遑論被心理衡鑑擠壓的心理治療。對此，劉光中補充，「有人（心理治療）都排半年以上。」心理治療是透過與患者的溝通和對話，建立信任關係，並共同找出問題，尋求治療辦法。解決患者心裡問題具有急迫性，現卻面臨等待時間過長的問題，「如果我等那麼久就可能會掰掰。」在自費診所接受心理諮商的Rapunzel憶述。考量到自己的身心狀態需要及時處理，Rapunzel選擇在住家附近的自費診所諮商。雖然自費診所的等候時間相對短，卻必須支付高價費用，成為一大經濟負擔。如同Rapunzel的處境，正在就讀大學的E（化名）分享，自己接受過校內諮商與財團法人張老師基金會的晤談，同時有在精神科看診領藥。但精神科的診療費就已是不小經濟壓力，難以兼顧心理諮商的支出，而傾向免費的諮商服務。E表示原已安排學校諮商，但因行政作業慢，只好另尋管道。E坦言，「我想要解決這個問題，可是等到學校來幫我的話就太慢了。」<b>當人們願意揭開瘡疤　卻被健保拒於門外精神疾患門、住診數逐年攀升，書田診所精神科主治醫師孔繁錦指出，因健保福利、精神專科醫師的數量增加與精神疾病的去污名化，提升大眾就診的意願，看診人數在這五到十年間有所增加。黃天豪補充道：「不是有心理疾病的人變多，而是願意出來說的人變多了。」 在宜蘭開業的精神科專科醫師劉光中解釋，自費項目會有地區差異。以自家診所為例，價碼就比台北來的低。　圖／白欣攝面對需求量的提升，精神科在近十年迅速成長。根據衛福部統計資料顯示，107年醫療院所設置的精神科家數相較97年增幅達62.5％（註4）。心理師或精神科醫師開業，理應能解決日漸增加的心理需求，但黃天豪點出，像是自費心理治療費用較高，可能會形成篩選患者的狀況。且開業診所或是自費項目能否消化人次，也是另一未解的問題。註4：衛生福利部統計處今年二月所更新的107年醫事機構現況及服務量統計分析。「我個人認為，沒有自費的話心理治療不會成功。」劉光中表示，若追求大量的看診次數，以達到利益的平衡，恐無法解決供不應求的現況。反觀自費治療，能保障醫師與病患有足夠的對談時間，協助醫師掌握病患的精神狀態，也能彌補健保利潤不足的問題。劉光中解釋，在都會區40到50分鐘的會談，價位可能會從4000起跳，有的甚至會達到7000元。「如果病患需要完整的治療，他必須要自費，但健保可能就沒辦法支付。」 書田診所精神科主治醫師孔繁錦指出，心理治療難以標準化。只能盡可能量化藥品、治療時間、執行人員等項目。　圖／白欣攝<b>心理治療標準化不易　健保大餅該如何劃分？現今健保財源主要來自民眾繳納的全民健康保險，經由各科別分配所需的點數。若要增加心理治療點數，就有可能壓縮到其他項目的額度。且心理治療與其他醫療手段相比，難以標準化也成障礙。「就算你講一模一樣的話，給兩個治療者，結果也會完全不一樣。」孔繁錦表示。因此如何評估不同病症的健保點數，在精神疾患的領域也難有定論。由於心理治療的特殊性，無法如其他醫療過程一般，擬定出快速又具標準化的流程。目前健保將心理治療分門別類，給予特定點數。相同項目的治療名稱雖有一樣的點數，治療流程仍大不相同。黃天豪舉例，像是憂鬱症、焦慮症、恐慌症、思覺失調，每個療程內容差異大。甚至有些特定疾病治療過程辛苦且要花費長時間，健保給付卻相同，「心理治療標準化很難走，有很科學的一面，在執行時又很藝術。我們可以嗎？」 隨著個案來診所的次數增加，臨床心理師黃天豪認為會因對個案的了解程度加深，做出不同的判斷。　圖／劉庭莉攝近日，因衛福部部長陳時中提出調漲健保費，眼看健保總額可能上升，新增哪些項目或是調漲項目點數，引起民眾與學者熱議。但是心理治療點數的複雜性，使得精神科健保給付仍然無法解決。健保是為了集合社會大多數的力量，以解決少數人的經濟障礙，維護整體國民的健康。但面對心理治療的急迫性、難以界定病狀、無統一診治手段等阻礙，恐怕無法即時接住心理狀況不佳的人群，為了達成人民總體的健康，我們的下一步該往哪前進？&nbsp;